藥物自我處置技能訓練對分裂癥患者服藥依從性的影響

施永斌 何瓊娜 褚慶文 陸 怡

據統計,精神分裂癥患者1年內不服藥復發率高達80%～90%,服藥的也高達40%～50%,表明影響患者復發的因素是多元化的,但藥物的影響無疑很重要,因此,如何提高社區患者服藥的依從性,降低患者的復發率是值得研究的課題。本研究通過對社區患者及家屬經過系統的藥物技能培訓,旨在進一步提高患者的服藥依從性。

1 對象與方法

1.1 對象 根據社區在冊精神病患者對符合入組標準的編雙號為干預組,單號為對照組。患者入組標準:①符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版中精神分裂癥的診斷標準;②性別不限,年齡18～60歲;③初中以上文化程度;④陰性和陽性癥狀量表(PAN SS)總分≤60分;⑤至少有1位家屬作為監護人與患者一起生活;并能指導患者進行技能訓練;⑥無嚴重慢性軀體疾病;⑦患者或其監護人簽署書面知情同意書。家屬入組標準:①自愿參加研究;②具有小學以上文化;③能堅持每次來參加培訓;④無精神疾病病史;⑤無嚴重慢性軀體疾病。共入組樣本干預組56例,對照組50例。干預組平均年齡(36.04±9.48)歲;首發平均年齡(23.13±7.10)歲;平均病程(162.0±64.64)月;入組前平均年住院次數(1.64±1.29)次;平均年發病次數(5.73±7.95)次。對照組平均年齡(41.42±9.85)歲;首發平均年齡(25.12±8.21)歲;平均病程為(169.36±108.15)月;平均年住院次數(2.22±1.81)次;平均年發病次數(3.58±2.69)次。經t檢驗,兩組均無顯著性差異(P>0.05);經χ2檢驗,兩組在性別、職業、受教育程度、婚姻、起病形式、發病誘因、有無家族遺傳史方面亦無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評定工具 ①家庭負擔會談量表(The burden on the Family of Interview Schedule,F IS)[1]:由Pai S等于1981年編制,以評定患者對家庭的各種影響為目的而設計,具有較好的信度與效度。采用3(0～2)級評分制,分數越高,癥狀越重;②陽性與陰性癥狀量表(PAN SS)[2]:由Kay,Fiszbei和opler于1987編制,包括30個條目,其中陰性和陽性癥狀7個條目,一般精神病理癥狀16條,采用(1～7)7級評分制,分數越高,癥狀越重,我國進行的信度研究,證明了其可操作性和一致性;③康復狀態量表(MRSS)[1]:由英國J W Affleck及RJ McGuire于1984年編制。該量表作者原意是專為康復中的精神病患者的標準評定程度設計,既適合社區患者也適合部分慢性住院患者。依據患者在依賴、活動能力、社交能力、癥狀行為表現而分為4個部分,共28個項目,采用(0～7)分8級評分制,由此獲得量表總分而反映康復的整體狀態,分數越高,癥狀越重,作者評價在國外的使用中是有價值的研究工具。現用的為國內王善澄譯本;④自知力與治療態度問卷(ITAQ)[3]:采用3(0～2)級評分制,分數越高,自知力越好。我國進行的信度研究,證明了其可操作性和一致性。依從性等級根據患者家屬提供服藥情況按如下標準評定:依從完全尊醫囑服藥;部分依從間斷、不規則服藥;不依從長期拒絕服藥。以上量表入組前由經過培訓的防治科醫師評定,研究后1年由5名資深精神科醫師經一致性測定后評定(Kap=0.72)。

1.2.2 干預方法 由我院經過培訓的防治科醫師,對12個街鎮社區的精神科兼職醫師進行《藥物自我處置技能訓練程式》,主要有4個技能領域:①掌握抗精神病藥物作用的相關知識;②學會正確管理自己所服藥物和評估其作用的方法;③識別并處置藥物副作用;④學會與醫務人員商討解決用藥中出現的問題。結束后由社區兼職醫師,對符合入組標準的干預組患者和家屬分組進行上述技能訓練,每組包括精神分裂癥患者和家屬各3～5人,采取集中授課、看錄像、案例分析等方法。每周培訓2次,每次90～120分鐘,持續2周,期間布置作業,撰寫心得體會,醫師與患者之間進行互動、交流。課程結束后一段時間由兼職醫師定期上門指導并開通電話咨詢服務,隨時接受患者及家屬的提問。而對照組在此期間則進行一般的隨訪,不作任何特殊干預。

1.3 統計處理 全部數據采用SPSS 14.0統計分析,并進行t檢驗,χ2及相關分析。

2 結 果

表1 影響依從性的相關因素

2.1 兩組患者的服藥依從性比較 入組前兩組的服藥依從性并無顯著差異,3種服藥情況基本相似,1年后干預組患者的完全依從明顯高于對照組(χ2=20.72,P<0.001),不依從率明顯低于對照組;干預組較入組前增加了19.6%,不依從率則降低了7.1%。

2.2 服藥依從性的相關分析 將患者的服藥依從程度與病程、自知力總分、住院次數、文化程度、發病次數、年齡、婚姻及相關量表的總分進行相關分析,結果顯示:患者依從率的高低與自知力總分呈負相關,即自知力越好,其依從性越差。另與康復狀態量表總分、陽性陰性癥狀量表總分、患者住院次數、發病次數、患者文化程度呈明顯正相關,見表1。

3 討 論

依從性是指病人執行所給醫療措施的行為客觀趨勢及程度,對改善疾病預后起著決定性的作用。在社區康復措施的實施中,根據患者病情,要求其服用維持量的治療預防藥物,以控制精神癥狀,是保障整個康復的前提[4]。據國內統計,精神分裂癥的復發病例中,55%～76%的直接原因為停用藥物,因此,提高患者的服藥依從性是至關重要的。國外20世紀50年代的資料曾報道,依從性好、部分及差各占1/3左右[5],國內何克應等報道完全依從率為69.1%[6]。本組兩組資料研究前完全依從率分別達到了73.2%及72%,高于此前研究,可能是由于隨著第二代藥物的出現及社區三級精防網絡的不斷完善的結果。為進一步提高患者的服藥依從性,本研究隨機選取了社區中56例精神分裂癥患者及其家屬系統的藥物自我處置技能訓練培訓,內容涉及藥物的基本作用、常見藥物的副作用等患者及家屬感興趣的知識點,采取面授、觀看錄像等形式。課程結束后隨時與醫師保持電話聯系,隨時解答患者及家屬在日常用藥過程中所出現的問題,此項活動得到了社區精神分裂癥患者家庭的好評。1年后兩組患者再次評估,結果發現,干預組患者完全依從率明顯好于對照組,不依從率明顯低于對照組;干預組較入組前增加了19.6%。不依從率則降低了7.1%。而對照組的依從率1年后有所下降,可能干預組患者及家屬經過系統的培訓后,對服藥的重要性及必要性有了進一步的認識。另外,在與社區醫師不斷的接觸中,藥物能得到及時的調整,以前副作用較大的經典藥物被副作用相對較小的第二代非經典藥物所取代,且服用方便,易于為患者接受。

本研究從對患者服藥依從性的相關因素中發現,自知力的總分與依從性之間存在明顯的負相關,即患者的自知力越好,服藥的依從性越差,與何克應、甘景梨[7]等觀點一致,與國外報道相仿[8]。依從性與患者的住院次數、發病次數呈明顯的正相關,即發病次數越多,則依從性越差,患者及家屬對治療缺乏信心導致病情不穩,PAN SS總分、MRSS總分評分增高,進一步闡明了穩定病情與持續服藥之間的關系。何克應等采用BPRS及SDSS等量表評定也說明了同樣的結果。研究發現,患者的文化程度與依從性有顯著相關,文化程度越高則依從性越差,可能由于傳統的病恥感及社會的岐視,使得文化程度相對較高的患者及家屬不愿面對患病的現實,特別是病情處于相對穩定期時,則更易使他們相信病已經完全康復,不需要再服藥了,導致依從性降低。本文并未顯示依從性與病程之間的相關性,而何克應則認為病程5年以上的患者依從性較5年以下者差,筆者認為病程短的患者,并沒有充分認識到長期服藥的重要性,一旦病情穩定,則停止服藥,導致日后病情反復。病程長者可能對疾病的康復喪失信心,導致依從率降低。患者的家庭負擔量表總分亦未顯示相關性,可能因為隨著社區精防網絡的完善,免費服藥進入社區貧困家庭,藥費與患者家庭經濟支出關系不大所致。

總之,影響患者服藥依從性的因素眾多,加強藥物方面的干預無疑是提高依從性的重要舉措,本文所采取的培訓措施已初見成效。作者將對干預患者作繼續隨防,以觀察培訓的遠期療效。

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