62例變異性心絞痛患者動態心電圖分析

黃立萍，董穎雪，洪 麗，張樹龍，林治湖，楊延宗

(大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧大連116011)

62例變異性心絞痛患者動態心電圖分析

黃立萍，董穎雪，洪 麗，張樹龍，林治湖，楊延宗

(大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧大連116011)

［目的］探討12導聯動態心電圖(DCG)對變異性心絞痛患者監測的臨床價值。［方法］回顧性分析62例臨床診斷為變異性心絞痛患者的DCG監測結果及臨床資料，觀察發作時ST-T改變與癥狀關系;心絞痛發作時間;ST段抬高(痙攣部位)與冠狀動脈造影結果的相關性;病變部位、ST段抬高幅度、持續時間與相關心律失常性質的關系。［結果］ST-T改變與胸痛發作時間基本一致;心絞痛多發生在凌晨、夜間(70%);ST段抬高導聯提示的痙攣部位與冠狀動脈造影的狹窄部位有關;心律失常的性質與痙攣部位密切相關;多部位病變者心律失常發生率明顯增高;ST段抬高≥4 mm心律失常發生率較ST段抬高＜4 mm明顯增高(P＜0.05);疼痛持續時間≥3 min心律失常發生率較疼痛持續時間＜3 min明顯增高(P＜0.05)。［結論］DCG能夠完整準確記錄變異性心絞痛發作的全過程，還能對心肌缺血損傷部位加以定位診斷，對提高變異性心絞痛診斷有重要的臨床應用價值。

變異性心絞痛;動態心電圖;心律失常

變異性心絞痛(variant angina pectoris，VAP)是由正常或已有病變的冠狀動脈主干痙攣引起的一種不穩定型心絞痛，心電圖表現為暫時性ST段抬高，常伴各種心律失常，嚴重者可引起心肌梗死，甚至猝死，應引起重視。變異性心絞痛一般于休息或日常活動時發作，且呈一過性，12導聯動態心電圖(DCG)在變異性心絞痛的發現和診斷方面優勢突出。本文通過回顧性分析62例變異性心絞痛患者的DCG，評價DCG對變異性心絞痛的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2005年4月—2011年11月于大連醫科大學附屬第一醫院做動態心電圖檢查后發現ST段抬高的變異性心絞痛患者，剔除曾接受冠心病介入治療、冠狀動脈旁路移植術，疑為急性心肌梗死經過溶栓治療者，有瓣膜病或先心病，安裝心臟起搏器，顱內出血，心電圖示束支阻滯、心室肥厚勞損、預激綜合征、早期復極綜合征，心包炎，電解質紊亂，高鉀血癥患者，共計62例。

本組男性52例，女性10例，年齡34～79歲，平均(53.5±9.5)歲，其中合并高血壓病者23例，糖尿病者7例，高脂血癥者11例，陳舊心肌梗塞2例，合并肺氣腫2例，病態竇房結綜合征3例，有吸煙者34例。患者均具有典型變異性心絞痛的臨床表現，即心前區或胸骨后疼痛或壓榨感、發作定時(夜間或凌晨)、疼痛較重、持續時間較長、含化地爾硫卓或硝酸甘油可以緩解，心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白檢查均在正常范圍，心絞痛發作時心電圖部分導聯ST段一過性抬高≥2 mm，疼痛緩解后心電圖ST段恢復正常等臨床特點。

1.2 研究方法

DCG:采用秦皇島康泰公司生產的TCL4000型12導聯全息動態心電監護系統。所有患者記錄前均行各種體位心電圖記錄，以排除體位變化引起的ST段改變。囑其詳細記錄活動日志，準確記錄心絞痛發作的次數和時間。按6 h分布時間將24 h分為4段，以計算各時間段心絞痛發作的次數。

冠狀動脈造影術:按美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHC)冠脈造影指南［1］。應用德國西門子大型減影心臟專用1880SXX光機，采用Judkin’s法，行常規左、右冠狀動脈造影術，并多體位投照，狹窄程度＜50%為無意義狹窄，冠狀動脈直徑減少≥50%為有意義病變，冠脈狹窄50%～75%為中度狹窄，狹窄程度≥75%為重度狹窄。

1.3 診斷標準

DCG診斷冠脈痙攣所導致的變異性心絞痛最主要的是對胸痛時ST段抬高的確定。多數研究者采用“3個1”標準［2］:(1)ST段在等電位線上者，ST段呈損傷型抬高應≥1 mm，在J點后80 ms處測量;基線已經抬高者，要減去原抬高的幅度，ST段再抬高應≥1 mm，在J點后80 ms處測量;(2)ST段抬高的時間應持續至少≥1 min;(3)兩次缺血型ST-T發作的間隔時間至少1 min，同時伴T波直立高聳或T波前肢與ST段融合形成單向曲線，還有各種心律失常，其中以室性早搏及房室傳導阻滯多見，發作緩解后，ST-T恢復正常，心律失常亦隨之消失。

1.4 推斷心電圖ST段抬高與相關冠脈關系的原則

(1)前間壁、前壁、前壁加高側壁或下壁，這些導聯的ST段抬高對應前降支;(2)前側壁導聯的ST段抬高對應回旋支;(3)下壁和下壁加右室導聯的導聯的ST段抬高對應右冠狀動脈;(4)下壁加后壁和(或)側壁導聯的導聯的 ST段抬高對應右冠脈［3］。

根據發作時心電圖ST段抬高的導聯判斷痙攣的血管分布，按照痙攣發生于左主干(LMT)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)分4組。

1.5 觀察指標

胸痛發作時心電圖表現與癥狀關系;胸痛發作時間;判斷心電圖ST段抬高與相關冠脈的關系;觀察發作時病變部位、ST段抬高程度、持續時間與相關心律失常的關系。

1.6 統計學方法

應用統計軟件SPSS13.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DCG監測結果

62例變異性心絞痛患者均捕捉到與臨床癥狀相關的一過性ST段抬高伴對應導聯ST段壓低改變。ST段抬高時可呈單向曲線，甚至可見“巨R波”型ST段抬高，癥狀緩解后ST段可恢復基線，ST-T改變與胸痛發作時間基本一致。

2.2 變異性心絞痛發作次數及發作時間分布情況

62例變異性心絞痛患者總共發作132次，其中凌晨0:00～6:00 60例(45%)，上午6:00～12:00 32例(24%)，下午12:00～18:00 6例(4%)，夜間18:00～0:00 34例(25%)，心絞痛多發生在凌晨、夜間，上午次之。

2.3 變異性心絞痛發作時推斷的痙攣血管分布特點與造影所見狹窄冠脈的關系

DCG顯示有狹窄證據的病變與痙攣部位的對應情況見表1。

冠造結果顯示存在狹窄病變者 55例(占88%)，完全正常7例(占12%)，顯示變異性心絞痛患者中造影所見冠脈狹窄性病變者較造影完全正常者更多見。狹窄程度無明顯(≤50%)狹窄13例，有意義狹窄病變42例。

ST段一過性抬高幅度、持續時間、病變部位與相關心律失常性質的關系見表2。

表1 ST段抬高(痙攣部位)與冠狀動脈造影結果判定變異性心絞痛發作時痙攣的血管分布情況Tab 1 ST-segment elevation monitor(spasms parts)and the results of coronary angiography to determine the distribution of vascular spasm in variant angina attack (n)

表2 心律失常與ST段抬高幅度、發作持續時間、病變部位關系Tab 2 Relations among arrhythmia and ST segment elevation magnitude，duration of attack，lesion site (n)

變異性心絞痛發作時伴發的心律失常以室性心律失常多見。62例變異性心絞痛患者ST段抬高時合并心律失常41例，其中1例尖端扭轉性室速伴暈厥，1例III度房室傳導阻滯伴暈厥1例，發作緩解后心律失常也隨之消失。

3 討 論

3.1 動態心電圖記錄變異性心絞痛發作的時間分布特點

本研究應用DCG檢測變異性心絞痛發作的時間特點為:發現變異性心絞痛發作多在凌晨、夜間(70%)，從時間上看，多在靜息時發病。變異性心絞痛由冠狀動脈痙攣、一過性心肌供養量減少所致，疼痛發作時呈現短暫ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。痙攣多發生于有粥樣硬化病變的冠狀動脈，少數發生于正常冠狀動脈。引起冠狀動脈痙攣的原因是復雜的，其與神經、體液、血小板、前列腺素和動脈硬化等因素均相關。DCG能夠有效捕捉到與臨床癥狀相關的一過性ST-T改變。本研究發現的變異性心絞痛時間分布規律原因可能與當睡眠時，迷走神經活動增加，導致冠狀動脈阻力增加，血流緩慢，血小板聚集增加有關。

3.2 動態心電圖記錄對心肌缺血損傷部位定位診斷價值

血管痙攣多發生于有器質性病變部位的冠狀動脈，少數發生于造影顯示完全正常的冠狀動脈，后者占變異性心絞痛的8%～24%［4］。本研究在62例變異性心絞痛的冠狀動脈造影中發現造影完全正常7例，占12%，發生于有意義狹窄病變(≥50%)42例，占76%。當然，造影顯示正常并不意味著冠狀動脈全無病變，低于25%的狹窄可因投照角度而不被發現，內膜損傷和新近發生的粥樣病變造影也常不能顯示。本研究顯示具有冠狀動脈狹窄性病變的變異性心絞痛多于冠狀動脈造影正常的變異性心絞痛，這與國內外的報道一致。變異性心絞痛血管痙攣的分布多位于有器質性病變的左前降支，將冠狀動脈造影證實的病變與心電圖證實的痙攣部位相比較，發現二者相對應［5］。因而DCG監測結合冠狀動脈造影不僅準確捕捉其特征性ST段抬高，而且根據其ST段抬高導聯組合客觀反映其冠狀動脈狹窄或痙攣的部位，對于臨床進行選擇性冠狀動脈造影有一定的積極的指導意義。

3.3 動態心電圖記錄對變異性心絞痛合并心律失常的診斷價值

變異性心絞痛是由外膜下冠狀動脈閉塞性痙攣造成嚴重的透壁性急性心肌缺血所引起，以致發生心肌損傷，造成心臟電活動不穩定，發生一定的損傷電流，進一步導致相應導聯的ST段抬高、心律失常、傳導異常甚至心源性猝死。心律失常多發生在心絞痛發作時或心絞痛發生后再灌注時［6］。本研究結果顯示，心律失常的性質與痙攣部位、ST段抬高程度、持續時間有關。前壁病變多發生室性心律失常，下壁病變多發生房室傳導阻滯，多部位病變者心律失常發生率明顯增高;ST段抬高≥4 mm，心律失常發生率較ST段抬高＜4 mm明顯增高;疼痛持續時間≥3 min心律失常發生率較疼痛持續時間＜3 min明顯增高。當冠狀動脈發生痙攣時ST段抬高高度越高，持續時間越長，提示冠狀動脈狹窄的程度越重，這與Raffenbecul等［7］及陳季林等［8］報道狹窄程度越重病變部位的痙攣發生率就越高相符。據報道心絞痛發作時ST段抬高愈顯著心律失常發生率愈高。ST段抬高伴發心律失常的病人40%發生猝死，不伴發心律失常的病人僅6%發生猝死［9］。值得注意的是冠狀動脈痙攣引起的急性心肌缺血較易引起心律失常，且危險性心律失常多，本組62例變異性心絞痛患者ST段抬高時合并心律失常41例，其中1例尖端扭轉性室速伴暈厥，1例一過性III度房室傳導阻滯伴暈厥，未安裝心臟起搏器，發作緩解后心律失常也隨之消失。而對于此類患者，應積極加用鈣離子拮抗劑、KATP通道阻滯劑等藥物預防冠脈痙攣發作。變異性心絞痛發作時間短常伴各種心律失常，嚴重者可引起心肌梗塞，甚至猝死，應引起臨床高度重視。

總之，動態心電圖監測時間長，信息量大，既簡便易行又具無創性，能準確、完整地記錄變異性心絞痛發作的全過程，且ST改變導聯與冠狀動脈狹窄部位有一定相關性。變異性心絞痛發作時冠狀動脈痙攣部位、ST段抬高程度、持續時間與相關心律失常有關，對于快速準確診斷變異性心絞痛、選擇性冠狀動脈造影及有效預防危險性心律失常發生具有重要的臨床應用價值。

［1］Scanlon PJ，Faxon DP，Audet AM，et al.ACC/AHA guidelines for coronary angiography.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines(committee on Coronary Angiography).Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33(6):1756-1824.

［2］郭繼鴻，張萍.動態心電圖學［M］.北京人民出版社，2003:688.

［3］吳航，楊志健.37例變異性心絞痛患者冠狀動脈病變特點及與預后的關系［J］.皖南醫學院學報，2004，23(4): 269-271.

［4］MacAlpin RN.Relation of coronary arterial spasm to sites of organic stenosis［J］.Am J Cardiol，1980，46:143.

［5］黃立萍，黃榕翀.變異性心絞痛患者動態心電圖ST段抬高與冠狀動脈病變的關系［J］.中國介入心臟病學雜志，2012，20(1):16-19.

［6］劉同庫，Ajay K.Mishra，丁福祥.心肌缺血后處理對急性ST段抬高型心肌梗死再灌注損傷的保護作用［J］.中華心血管病雜志，2011，39(1):35-39.

［7］Raffenbecul W，Lichtlen PR，Balon R，et al.Clinics of unstable angina pectoris.In:Unstable angina pectoris intematonal sym posium［M］.New york:Hannover Ceorg Thieme Verlag Stungarl，1981.58-61.

［8］陳季林，高潤霖，姚康寶，等.變異性心絞痛患者冠狀動脈痙攣與血管狹窄病變的關系［J］.中華心律失常雜志，2002，6(3):155-156.

［9］盧喜烈.ST段抬高的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2005，14(3):164-165.

Dynamic electrocardiography analysis of variant angina patients

HUANG Li-ping，DONG Ying-xue，HONG Li，ZHANG Shu-long，LIN Zhi-hu，YANG Yan-zong
(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

［Objective］To explore the clinical monitoring value of 12-lead Dynamic Electrocardiography(DCG)in variant angina patients.［Methods］We retrospectively analyzed the monitoring results and clinical data of 62 variant angina patients.The correlations between the change of ST-T and symptom attacked，the duration of symptom with angina pectoris were observed.And the correlations between ST segment elevation(spastic sites)and the results of coronary angiography，the value of ST segment elevation，and the quantity of related arrhythmia were also analyzed.［Results］We found that the change of ST-T was consistent with attack time of chest pain，and the angina pectoris usually occurred in the morning and at night(70%).The spastic site detected from the DCG were conceited with the stenosis site in coronary angiography，and the incidence ratio were obviously higher in the patients with ST elevation≥4 mm than those with ST elevation＜4 mm(P＜0.05);The arrhythmia were obviously higher in the patients with the duration≥3 min than those with the duration＜3 min(P＜0.05).［Conclusion］DCG can exactly record the overall process of variant angina attack，and it also can locate the ischemic coronary.DCG plays an important role in the diagnosis of variant angina.

variant angina;dynamic cardiac electrocardiography;arrhythmia

R447;R541.4;R541.7

A

1671-7295(2012)04-0359-04

2012-02-28;

2012-06-08

黃立萍(1968-)，女，河北容城人，副主任醫師。E-mail:huanglipingmail@126.com

董穎雪，副教授。E-mail:dlsusan@126.com