試論醫療保險工作中存在的問題及對策

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是國家的基本經濟制度之一，加強醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障，關系到廣大民眾的基本權益，關系到改革、發展、穩定的大局。其主要目的是建立由用人單位和職工共同繳費的機制。建立基本醫療保險基金，切實保障職工基本醫療需求。改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。從近幾年的實施情況來看，已取得了初步成效，主要有四個方面：一是建立了基本醫療保險基金籌措機制，醫療費由過去的企業支付轉變為國家、企業、個人共同負擔，增強了個人自我保障意識；二是建立了醫療消費機制，抑制了醫療費用的過快增長，浪費現象得到了有效遏制；三是建立了獨立于企事業之外的醫療保險體制，使企業能夠安心于生產經營；四是建立了基本醫療保險統籌基金和個人賬戶相結合的機制，發揮了醫療費用互助共濟和個人自我保障相結合的作用，增強了抵抗風險的能力。

但是由于醫療保險制度是一項新生事物，基本上都是摸著石頭過河，各地區出臺的政策存在一些差別，觀念上存在不少分歧。在執行中出現了一些問題。本文擬從醫療保險制度改革后的實際工作入手，談一談我省執行醫療保險制度中發現的問題及完善的對策：

面臨的主要問題

一、“低水平”保障與“高水平”消費的矛盾

目前，國家提出的醫療保險政策是要低水平保障，即保障職工的基本醫療待遇水平，所以在醫療保險基金的確定上采取最低的標準，然而，隨著醫療衛生體制的改革，醫療機構的各項檢查、治療項目均有不同程度的上漲，個別大型檢查幾乎是漲了一倍。近年來，我國先后11次降低藥品的價格，但老百姓的反映卻是：“現在看不起病、吃不起藥。”為什么會有這樣截然不同的凡響呢？業內人士一語道破天機：“藥品價格低，醫院就不愿意賣了。反正市場上同一品種的藥品多的是，價格相差非常懸殊，醫院只會選擇價格比較高的藥品來賣，因為政府定價的原則是醫院只能賺20%的利潤，為了贏得更多的利潤，醫院亦傾向于銷售高價藥品。利益驅動著醫院使用高價藥、貴重藥。”以上醫療機構的做法無形中提高了患者的消費水平。

二、個人負擔過重的問題

一是個人賬戶資金少，就以本單位實際情況來說，2011年，我單位退休人員的全年個人賬戶金額按比例劃入最高標準為2500元， 最低的只有455元， 大部分退休人員個人賬戶金額在1000元至1300元之間。這樣的個人賬戶門診醫療費很難保證真正有病人員的醫療費支出。在職職工個人賬戶最高標準雖然有3000元，可其中一半是職工個人繳存的，而真正從統籌基金中劃入的費用太少。可見，個人賬戶存在的問題有：第一是劃入費用參照值缺乏合理性，沒有考慮醫療群體傾向；第二劃入的標準太低，很難保證有病人員的基本醫療。據統計，2011年我單位人員門診費用個人負擔最高者達5084元，是其個人賬戶的3倍多。

二是住院費用個人負擔比例太高，就我單位實際情況來看，住院患者按起付標準和自負比例之和個人自負費用一般占在總費用的35%——52%之間，其中還不包括自費藥品和檢查項目。下面以我單位一在職人員實際報銷藥費情況列表說明：單位：元

以上報銷比例是以申報金額計算的，如果再包括自費藥品，第一次住院報銷比例僅為59%，個人負擔為41%。第二次住院報銷比例僅為47.26%，個人負擔高達52.74%。

三是弱勢群體的醫療得不到保障，特困群體無法承受過高的個人負擔比例，如：企業內部一下崗人員，月生活費1300元，個人賬戶全年金額只有408元，僅供治療一次感冒，如果因病需要住院，就750元的起付標準而言，對其是一堵無法躍過的城墻，支付起付標準就需要大半個月的生活費，加上個人自費自付費用，就得花去一年中2至3個月的生活費，這樣的結果意味著要生活就不能看病，要看病就要有幾個月不能維持生活，可見醫療保險恰恰在這一方面沒有給其保障。

三、醫療保險改革工作中運作規范問題

1、醫、患、保三方的矛盾突出

醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫保患者之間的矛盾，是醫改工作中最主要的矛盾。具體體現在醫保經辦機構、定點醫療機構和患者之間存在著不同的利益需求，即醫保經辦機構考慮如何不要讓醫療保險基金超支。要以收定支，達到收支基本平衡，勢必要求醫院努力控制醫療費用，并在結算上采取硬約束，對參保者在費用上也有所制約；醫療機構考慮的是如何利用現有的檢查治療手段及所有藥品獲得更大的經濟利益；醫保患者考慮的是自己投了保就要得到滿意的療效，就不能有那么多的自費項目。出現這種現象的主要原因是沒有找準三者利益的結合點，缺乏以人為本、共同為患者服務的觀點。因此，在醫療保險工作的運行中，一直沒能很好地規范。

2、對醫療機構的監督檢查機制不健全

“以藥養醫”現象仍然嚴重。國務院文件明確指出：“要解決醫院目前普遍存在的‘以藥養醫’問題，控制醫藥費用過快增長，降低藥品收入占醫藥收入的比例，促進醫院因病施治，合理用藥。”但是，有的醫院還是沒有將國務院的文件精神落到實處，藥品費用占醫藥費用的比例仍然很高。有的醫生受經濟利益的驅動，強行或誘導患者使用貴重藥品和大型檢查。因為在醫療行業里，醫生和患者的行業差別太大了，基本上是患者走進醫院就失去了自主權，將自已交給了醫生，一切任其擺布，不該檢查的檢查，不該用的藥品照用。對此，醫保經辦機構雖然采取了一定的辦法加之限制，如：大型特殊檢查要經過醫保機構審批等，可是取得的收效甚微，只要主治醫師說：“這項檢查是一定要做的，不然因無法確診而耽誤有效治療期責任誰負？”那是無人可制止的，審批也就成了只是簽名認可而已，起不了有效的監督檢查作用。

在一些藥店里，醫保卡已經變成了“一卡通”，什么都可以買，筆者就曾在一家藥店問營業員營養保健品是否可以用醫療卡購買，回答是肯定的，并且還主動指著店里的幾種干花說“這些花有美容作用，也是可以用醫保卡購買的。”

據了解，醫保藥品經營上的這些問題并非個別，這都是醫改后沒有健全的監督檢查機制造成的，應盡快加強監管工作，完善管理制度，逐步堵塞這些漏洞，使醫保制度進一步走向完善。

3、醫療保險管理服務水平問題

在去年的社會保障雜志的熱線咨詢欄目上曾刊登過一對異地安置的退休夫婦的來信，說五月份醫療保險經辦機構通知他們，醫療保險個人賬戶資金已入賬，讓他們定期到當地郵局領取。可一年都快過去了，至今未收到“醫療保險個人賬戶資金”，兩位老人曾多次向醫療保險經辦機構詢問都不給答復，經過半年多的“努力”，才接到了醫療保險個人賬戶金。這讓兩位老人感到非常迷惑，就這樣一件事情，他們先后發出了七、八封信，兩次電子郵件，可醫療保險經辦機構就是“不放聲”，老人說：我們沒有要求別的，只是想將事情問清楚，款是否寄出，給個回答我們就不懸心了，無論是何原因，無論是哪位工作人員，如果能提筆寫上兩三行字，我們就明白了，就不會苦尋半年多而沒有結局了。”是的，老人說的事情的確不是件難辦的事情，問題在于醫療保險經辦機構對這件事情的認識上。經辦人員如果能認識到醫療保險工作帶來的社會影響，抱著積極的態度去對待每一份工作，人們對醫療保險制度改革也就不會有那么多的誤解了。

進一步健全和完善醫療保險制度改革的對策和措施

一、建立多層次的醫療保險制度，減輕患者醫療負擔

目前，在實施基本醫療保險制度的統籌地區，大都同步建立了大額醫療保險，而隨著改革的不斷深化，建立多層次的醫療保障體系越來越顯得刻不容緩，應當看到，只有當基本醫療保險以外的多層次醫療保險建立完善了，基本醫療保險制度才能鞏固和發展。當前有的單位建立了補充醫療保險，而大部分單位沒有建立。補充醫療保險相對滯后于基本醫療保險，使基本醫療面臨的風險難以分流。因此，首先應該充分認識到多層次醫療保障體系的建立是一項復雜的社會系統工程，應積極探索建立補充醫療保險的有效辦法和途徑。比如可以通過商業醫療保險機構經辦，有一些大集團、大企業也可以自行辦理，這樣既解決了職工醫療費個人負擔重的問題，對于效益好、客觀上又有保持原有醫療水平能力的企業，其職工醫療待遇也不至于降低，同時滿足不同層次人群的醫療需求。其次要對特困群體制定救助辦法，多方籌措社會救助資金，為他們提供最基本的醫療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧而引發的社會不安定因素。

二、合理確定個人負擔比例

基本醫療保險為了強調個人責任，必須要有一定比例的自付費用，但是否所有人都均衡負擔才是公平的呢？同樣的費用分擔，對不同收入的人來說承受能力是完全不同的。我認為，應該以個人承受來評判負擔水平，即費用負擔與收入水平必須相稱，這也是社會保險再分配機制的一種體現。因為基本醫療保險最起碼應保障低收入人群能看得起病。因此，應該在籌集資金上堅持以個人的工資為基數，按同樣比例繳納醫療保險費；在劃入個人賬戶和使用統籌基金上設定保底線，如劃入個人賬戶的資金和個人繳納的資金之和保證不低于750元。這樣，就可以避免一部分人因為太高的起付標準而無力承受，以及因支付難以承擔的自付費用而過度抑制基本醫療需求。

三、建立對定點醫療機構和定點藥店的監督機制

應盡快建立醫療保險計算機管理信息系統，實施遠程動態監控，及時掌握定點醫院和定點零售藥店的醫療服務和醫療費用發生情況及藥品的實際使用情況，形成醫保機構針對定點醫院和定點藥店的“一個中心，兩個基本點”的管理模式。首先要建立醫、藥機構系統內部自身監督體系。堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，規范醫療行為，提供優質服務，促進醫院自我約束制度的良性運行。在這方面目前雖然做了大量的工作，但力度還有待加強，真正起到監督作用。

醫保經辦機構應建立醫療保險日常監督管理制度，隨時抽查制度執行情況，要通過向社會定期公布定點醫院和定點藥店的費用發生情況和藥品價格信息、建立醫藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫院和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行社會監督，對違反規定的定點醫療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任。必要時可與其終止協議，勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

四、引入外資及私立醫療機構競爭機制

要進一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點資格條件，按照方便職工就醫購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模，不同所有制的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍，引入外資及私立醫療機構參與競爭。外資醫療機構有一些先進的醫學技術、管理機制、服務模式會給傳統的醫療機構帶來很多積極的影響。在改革的不斷深入中，就是要引入競爭機制，這樣可以使醫療服務的提供方相互競爭，充分考慮如何適應需方的要求。競爭會帶來優勝劣汰，好的醫療機構在競爭中占據有利地位，比較差的就會淘汰出局。這樣，在醫療服務方面，提供服務方的結構就得到了優化，患者也相應得到了更優質的服務。

五、醫療管理服務，提高管理人員素質

醫療保險經辦機構應該是服務機構，不是政府權力機構，在管理、服務、實施政策時應當換位思考，站在為患者服務的角度，執行各項政策規定時應以盡量簡化操作程序、方便患者為目的，取得患者的理解和支持。對于醫保機構經辦者應學習各方面知識，努力提高自身素質，盡量為大家服務好。就以前面談到的兩位老人為例，如果能換個角度替老人想一想，無論誰接到第一封信時及時查詢一下，給老人一個答復，也就不會出現老人的到處投訴、咨詢了。只做到這一點還不夠，因為我們是在執行黨和國家的政策，我們應該把黨的關懷時刻體現在我們服務工作的每一個細節當中，充分體現出醫療保險的優越。從而使其成為“以人為本”的具體體現。

醫療保險是社會文明的產物，也是社會文明的標志。同時還是一項復雜的系統工程。獲得基本醫療是公民的一項基本權利，讓全民都享有基本醫療是醫療保險的最終目標，要做好此項工作，需要各級政府領導的重視、各級經辦機構的扎實工作、各有關部門的協調配合，才能切實解決醫療保險運行中出現的問題，保證醫療保險制度能為政府分憂，讓百姓滿意。

（作者單位：青海省電信有限公司人力資源部）