謹防糖尿病漏診誤診

小編的話

根據1997年世界衛生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標準：如果患者具有“三多一少”（多飲、多食、多尿及消瘦）典型癥狀，只要空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，或餐后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升，或服用75克葡萄糖粉2小時血糖≥11.1毫摩爾/升，或隨機血糖≥11.1毫摩爾/升，便可確診為糖尿病；如果患者沒有“三多一少”典型癥狀，則需另日再測一次血糖，若兩次血糖檢測結果均達到上述標準，也可以診斷為糖尿病。另外，診斷糖尿病還要注意將急性感染、高燒、嚴重創傷等應激因素所致的一過性血糖升高排除在外。

根據上述標準，臨床診斷糖尿病并非難事。但就是這個看似很容易診斷的疾病，臨床上卻時常被漏診或誤診，使患者錯失了早期治療的時機，最終導致各種嚴重并發癥，令人痛心不已。為此，筆者就臨床常見的漏診、誤診原因加以歸納總結，并提出解決方案，以提高基層醫生的臨床診斷水平，減少糖尿病的漏診或誤診。

單純依靠“三多一少”癥狀來診斷糖尿病

有些患者甚至包括少數基層醫生錯誤地認為，凡是糖尿病人都有“三多一少”（即“多飲、多食、多尿及消瘦”）癥狀，若病人沒有“三多一少”癥狀，就可以排除糖尿病。這樣以來，許多癥狀很輕或沒有癥狀的糖尿病人就被輕易地漏診了。這種情況在老年人群中非常多見。

解析 通常情況下，只有當血糖明顯升高（超過10毫摩爾/升），病人才會出現“三多一少”癥狀。而根據上述糖尿病診斷標準，只要空腹血糖≥7.0毫摩爾/升就可以診斷糖尿病，由此可知，對于空腹血糖介于7.0毫摩爾/升～10毫摩爾/升的輕癥糖尿病患者，如果單純依賴“三多一少”癥狀來診斷的話，十之八九會被漏診。需要指出的是，“口渴、多飲、多尿”并非糖尿病的專利，某些其它內分泌疾病（如尿崩癥）也可出現上述癥狀，因此，我們不能完全根據癥狀來診斷或排除糖尿病。

綜上所述，診斷糖尿病，癥狀不是必要條件，關鍵是看血糖是否達標，后者才是診斷糖尿病的金標準。只要有兩次血糖檢測結果達到診斷標準，即便病人沒有癥狀，同樣可以確診為糖尿病。

用快速血糖儀的檢測結果診斷糖尿病

如今，很多社區診所以及糖尿病患者都有血糖儀，它具有便捷、快速的優點，非常適合作院外血糖監測。但有的人用血糖儀的檢測結果來診斷糖尿病，這就不妥了，因為血糖儀的檢測結果與醫院大生化儀的檢查結果存在一定的出入。

解析 按照WHO的規定：診斷糖尿病是根據靜脈血漿（血液分離去除掉紅細胞等有形成分后剩余的部分即為血漿）血糖的測定結果，而血糖儀測的是毛細血管全血血糖，它比靜脈血漿血糖低10%～15%。因此，如果以快速血糖儀的檢測結果來診斷糖尿病，很容易使那些空腹血糖輕度升高的早期糖尿病患者被漏診。血糖儀只能作為糖尿病病情監測之用，而不能作為糖尿病的診斷依據。診斷糖尿病必須到醫院抽靜脈血用大生化儀檢測。

對餐后血糖檢測重視不夠

一提到血糖檢測，人們往往習慣于抽空腹血化驗，并認為只要空腹血糖正常，就沒有糖尿病，其實未必。根據國內外流行病學調查，只查空腹血糖會導致至少60%的糖尿病人被漏診。

解析 在2型糖尿病早期，盡管患者胰島β細胞受損，但尚部分保留分泌胰島素的功能，因此，患者往往表現為空腹血糖正常，餐后血糖升高。而當餐后血糖升高并超過11.1毫摩爾/升時，同樣也可以診斷為糖尿病。因此，診斷糖尿病不能光查空腹血糖，還應重視對餐后2小時的血糖檢查。對于空腹血糖大于5.6毫摩爾/升且肥胖的人應常規做葡萄糖耐量試驗，以避免漏診。

對糖尿病發病日漸年輕化認識不足

在不少人眼里，糖尿病是中老年人的專利，與年輕人關系不大。因此，對出現在兒童及年輕人身上的蛛絲馬跡往往視而不見，結果導致糖尿病漏診。

解析 隨著生活水平的提高和生活方式的轉變，糖尿病發病的年輕化趨勢愈發明顯。許多肥胖兒童，小小年紀就患上了2型糖尿病。對有糖尿病家族史、黑棘皮病的肥胖兒要格外警惕，一旦出現不明原因的食量大增、體重銳減、口渴多尿、疲乏無力、皮膚愛長癤腫或傷口不易愈合，應及時檢查血糖，排除糖尿病。

用尿糖檢測結果診斷糖尿病

在許多人看來，糖尿病人尿中必定含糖，否則就不是糖尿病。這種觀點其實是不對的。

解析 在血糖水平正常的情況下，血液流經腎小球時濾出的葡萄糖可被腎小管全部重新吸收入血，故尿糖檢測呈陰性。當血糖升高到一定水平時，腎小球濾液里的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，剩余的部分隨尿排出，于是尿糖檢測呈陽性。在腎功能正常的情況下，血糖與尿糖具有一致性，即血糖越高，尿糖越高。醫學上，將能夠出現尿糖的最低血糖值稱為“腎糖閾”。正常成人的腎糖閾大約在10毫摩爾/升左右，老年人的腎糖閾甚至比這還要高。也就是說，糖尿病患者血糖濃度至少在10毫摩爾/升以上，尿糖才會呈陽性。我們知道，只要空腹血糖≥7.0毫摩爾/升就可以診斷糖尿病。對于那些空腹血糖在7.0～10毫摩爾/升的早期輕癥糖尿病患者，如果靠尿糖陽性來診斷，這部分病人就被漏診了。

尿糖陽性也未必一定就是糖尿病，例如，某些腎小管疾病，由于腎小管對葡萄糖的重吸收障礙，盡管病人血糖正常，尿糖卻呈陽性，我們稱之為“腎性糖尿”；還有，婦女在妊娠期間，腎糖閾往往降低，也可出現血糖正常、尿糖陽性的情況。

因此，不能靠尿糖陽性與否診斷或排除糖尿病，而應以空腹、餐后兩小時血糖或糖耐量試驗檢查結果作為糖尿病的診斷依據。

對糖尿病臨床表現多樣化認識不足

許多糖尿病人（尤其是老年患者）“三多一少”癥狀不明顯，而是以各種并發癥作為突出表現，有的因視物模糊就診于眼科，有的因頻繁尿路感染或蛋白尿就診于腎內科，有的因手腳麻木或中風就診于神經科，有的因心動過速、體位性低血壓、心絞痛就診于心內科，還有的因惡心、嘔吐、腹痛就診于消化科。如果接診醫生對糖尿病癥狀多樣化認識不足，勢必造成診斷延誤或漏診。

解析 糖尿病是一種累及全身的慢性疾病，臨床癥狀多樣化是其一大特點。除了“三多一少”癥狀外，還要熟悉和了解糖尿病其它不典型癥狀，切不可頭疼醫頭、腳疼醫腳。當今醫院專科越分越細，這就要求專科醫生要具備一定的全科知識，不能僅僅滿足于首發疾病的診斷，還要注意查找隱藏在背后的原發病，不要放過任何蛛絲馬跡，及時檢測血糖，這樣才不至于漏診。

最后需要說明的是，根據血糖水平確診糖尿病只是“定性診斷”，之后還要對糖尿病進行“分型診斷”。糖尿病大致分為四大類型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病（舊稱“繼發性糖尿病”）。像某些藥物（如糖皮質激素、利尿劑）、慢性肝病以及某些內分泌疾病（如皮質醇增多癥、生長激素瘤、甲亢等）所致的糖尿病都屬于繼發性糖尿病。