“藥改”新邏輯

三年來，隨著基本藥物目錄的確定、新招標采購方案的推行，以及相應配套的基層醫療機構綜合改革的深入探索，公眾眼中看到了“看病難、看病貴”背后的利益鏈條正在被一條條的剪斷。

有人為之喝彩，也有人在探討新機制的難以為繼。然而，只有真正參與過藥改的人才明白，作為中國醫藥衛生體制改革的關鍵性改革，藥改是直刺醫藥弊端的必然選擇。

藥改源起

“解決‘看病難看病貴’是‘藥改’的動因，但更重要的是決策者當時看到的險情”，國務院醫改辦一位人士告訴《財經國家周刊》。

所謂險情，指的是濫用藥品。藥改前，大型公立醫院15%的醫藥加成，基層醫院高達60%~90%的藥品銷售收入，已使濫用藥品 “毒液”滲透進眾多醫療機構的骨髓，令人心悸。

國務院相關部門2009年曾隨機抽取全國10個基層醫療衛生機構門診處方，平均50%以上使用了抗生素，最高達80%。使用兩種以上抗生素聯合治療的比例居然達到約30%，甚至連關節炎等抗生素毫無作用的疾病也在使用。全國人均輸液量達到8瓶（袋）之多，接近歐美等發達國家的3倍。許多醫院廣泛使用高級別抗生素，導致了患者抗藥性不可逆。

一位大醫院的醫生抱怨：“從縣城醫院轉來的病人，普通青霉素已根本起不到作用，醫生對此束手無策。如果出現大規模爆發抗藥細菌傳染的情況，我們將陷入無藥可救的境地。”

所以，此次藥改，不僅僅是解決“看病難、看病貴”的問題，更涉及每個公民身體素質。

國務院醫改辦人士告訴記者，“在2009年，最初制定基本藥物目錄時，初衷其實很簡單，就是為了指導規范用藥，但沒想到，在面對醫藥體制痼疾的時候，這種最簡單、最美好的愿望根本無法得到實施。于是，基本藥物制度綜合改革的想法逐步成型。”

市場的兩種邏輯

新一輪藥改之前，醫院、藥廠、藥品供應商之間的利益關系，成為中國醫藥市場的主導邏輯。

在這種邏輯的推演、換算過程中，藥價成了謎一般的數字，荒唐而又高高在上的招標價格，成為了價格主管部門的限價依據。據央視報道，一支出廠價0.6元錢的2毫升裝0.3克含量的克林霉素水針劑，北京的中標價是11元，居然還比最高限價低了1.8元。

“暫且不論0.6元的出廠價是否過低，但是，其中的滑稽成分，大家都看得清楚。”復旦大學教授胡善良對《財經國家周刊》記者說。

“人民群眾的利益和政府的監管，被混亂的藥品市場所挾持。市場本應該為人民群眾的利益服務，而不是恰恰相反。”

國務院醫改辦人士說，“此次，新一輪的‘藥改’正是充分利用了市場的力量，而不是越俎代庖式的進行價格看管，放手讓市場自己去發現價格。”

眾所周知，此次藥改實施了“雙信封”的招標模式，實施了先進行質量確認，再進行價格投標的招標模式。并且汲取了以往藥品招標改革失敗的教訓，采取了漸進式的改革策略。

目前，藥改只強制規定對307種國際基本藥物實施新的招標方案，對各省增加的基本藥物推薦執行，而對非基本藥物則網開一面。并且，只要求基層醫療機構全面配備基本藥物，實施零差價銷售，對于縣級以上醫院則采取逐步推進的原則。

“這種有重點、有步驟的、分層次、建機制的改革方案有效地降低了改革的阻力，這是此次‘藥改’能夠取得成效的關鍵。”資深藥品物流專家李憲法對《財經國家周刊》記者表示。

截至2011年底，全國共有25個省份出臺了新的基本藥物采購機制文件。其中，安徽、山東、四川、黑龍江等13個省份完成了新一輪采購，江蘇等7個省份正在開展采購工作。國家基本藥物價格相比國家最高零售限價平均降幅達到52.8%，相比2008年的價格平均下降了33%左右。

“這才是市場的真正含義。”北京大學教授史錄文說。

破解資金謎題

基本藥物制度的改革后，藥品加成被取消。這一政策直接帶來的疑問是，醫院運營的經費從何而來？

根據北京大學教授李玲測算，按目前15%的藥品加成比例，實施藥品零差價銷售，政府至少每年需要投入6000億元的補貼資金。

然而，這僅僅是專家的粗略估計，15%的藥品加成只是針對縣級以上公立醫院而言。事實上，在基層醫療機構中，30%~60%以上的藥品加成率已經司空見慣，甚至有的鄉鎮衛生院藥品銷售收入能夠占其總收入的90%。

“‘藥改’前的基層醫療機構從某種意義上來說其實就是一個藥店。取消以藥養醫如果單純實行財政補貼，那么，財政開支將是6000億元的幾倍，這一個難以完成的天文數字。”李憲法說。

簡單地依靠財政補貼實施藥品零差價銷售，不僅是難以完成的任務，而且，對于建設一個能夠長久運行的良性基層醫療服務機制來說也是于事無補。

藥改不是簡單的取消醫藥加成、降低藥價的改革，而是針對目前醫療機構運營機制的綜合改革。基本藥物制度改革，是一個“老鼠拉木楔，大頭在后面”的過程，正所謂牽一發而動全身。

國務院醫改辦人士告訴《財經國家周刊》記者。“為配合基本藥物制度的實施，目前，在部分省份的基層醫療機構已經開始了以多渠道籌措資金、轉換經營方式、實施定崗定編、健全考核制度為特征的基層醫療機構綜合改革。”

藥改樣本

改革需要一個適應的過程。

“為什么要進行這種改革？”安徽省北部某國家級貧困縣縣長曾對醫改辦的一位官員質問說。“我們縣里大大小小的醫院都基本能自負盈虧，經營很好，不需要縣里補貼一分錢。效益好的醫院反而能夠幫縣里解決一部分財政困難。老百姓看病是貴了一些，但并沒有人因此上訪、鬧事。”

“縣財政每年只有2000多萬元的新增資金，要拿出資金去補貼‘醫改’，兩個字‘沒錢’”，這位縣長說。

醫改辦官員面對這樣的質問似乎早已司空見慣：“先別著急，先改改看，我保證只要縣里肯出1000萬元的啟動資金，到時每年不但花不了多少錢，老百姓看病還能便宜，縣里也能提高政績。”

“有這樣的好事？”這位縣長將信將疑，“那你們就試試。”——一場基層醫院綜合改革試點就此在這個皖北的貧困縣展開。

首先，該縣3000多人的基層醫療服務隊伍通過定崗定編、考核上崗被精簡掉一半，僅發放一次性離職補償就達到600多萬元。長期盤踞在基層醫院后勤、藥房的各類“關系”員工被清退。減少了基層醫院人浮于事的現象，節省出近20%的寶貴的醫療資金。

其次，1.3元的掛號費診斷費、5元的輸液費、5元的觀察費等費用被統一合并成10元的診療費。10元的診療費用中，患者依然僅支付1.3元，其余由醫保或新農合進行支付。此舉消除了醫院通過增加輸液比例提高收入的動力，同時，也減輕患者負擔。

再之，基層醫院必須配備、使用基本藥物，實施零差價銷售，并不得自行采購、銷售其他藥品。此舉雖然取消了基層醫院50~70%的收入來源，但是基本藥物采購價格的大幅降低，也減輕了基層醫院近30~40%的運行成本，同時，患者藥品負擔減輕了近40%，醫保和新農合的負擔費用也直線下降。

國務院醫改辦人士告訴《財經國家周刊》記者，隨著三項措施的實施，共降低該縣基層醫院收入接近50%~70%，但也節約了基層醫院近50%~60%的運行成本。余下只需要補足不到10%的資金缺口就可以保證基層醫院正常運行。“問渠那得清如許，因有源頭活水來。”醫保支付和患者支出就是基層醫院運行的源頭活水。

基層醫院醫藥費用也大幅降低，廣大農村患者“小病忍，大病死”的情況不再出現，改革后，該縣基層醫療機構的門診人次上升70%左右。

“盡管人均門診費用降低了40%左右，但是，由于患者的增加，醫院的收入反而上升2%”該縣雙橋鎮衛生院負責人告訴《財經國家周刊》記者。

除此以外，醫保和新農合的轉移支付也正在成為基層醫院的另一項重要的資金來源。從基本藥物降價中，醫保和新農合大幅降低了承保負擔。這筆節省下來的資金將轉移用于支持基層醫療機構的運行。

從2009年至2011年，以藥改為突破口的基層醫療機構改革在部分省份已經逐步展開。實踐證明，資金并不是改革的關鍵問題，最關鍵的是執政者的思路轉變。這種轉變將帶來的不僅僅是觀念上的變化，更蘊含著實實在在的資金來源。