《柳葉刀》評中國醫改

2012年3月，國際權威醫學雜志《柳葉刀》發表了中國醫改專刊。專刊認為，中國醫改目標和系統戰略值得其他國家借鑒。

在專刊中，《柳葉刀》主編評論稱，中國在學習其他國家改革經驗的同時，也為解決共同面對的衛生問題提供了研討的證據，并最終將提升全球衛生保健水平。

《柳葉刀》文章指出，盡管基本醫療衛生服務的廣泛覆蓋是世界各國共同追求的目標，但中國醫改優先選取的改革領域和策略的提出，卻是基于其改革所面臨的環境的考慮。

中國政府要深化醫改前，正面臨著公眾“看病難、看病貴”的不滿，以及在地區、人群和城鄉之間逐漸增加的醫療衛生服務和衛生資源不公平性等一系列問題。中國在對改革前存在問題及其成因深入分析的基礎上，提出了“保基本、強基層、建機制”的改革路徑和五項重點改革任務。

政府在基本醫療衛生制度的責任得到強化。

中國新醫改的基本原則之一就是強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，尤其是把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，促進公平性的提升，與這個國家構建和諧社會的理念相一致，也標志著過去20多年市場化路徑的轉變。

2009年至2011年底，中國政府衛生投入達14000億元（2008年為359.4億元）。政府衛生投入中約50%用于基本醫保的覆蓋，30%用于供方的基礎設施建設、農村和城市社區衛生人員的培訓，另外的10%至16%用于公共衛生服務的提供。為有效監測改革進展，中國還對每一級政府都設定了要達到的醫改目標，在2009至2011年三年間，大部分目標是基于投入提出的，地方各級政府的衛生投入責任大大加強。

全民醫保使城鄉居民對衛生服務的利用增加。值得稱贊的是中國醫改在非常短的時間內基本實現醫保的全覆蓋，報銷范圍從住院服務向門診服務延伸，對一些特定的慢性病和重點疾病，政府還提供直接補助或額外的補償，并且為低收入家庭提供醫療救助。全民醫保體系的建立，使醫療衛生服務的利用和可及有了明顯改善。

農村、貧困地區以及弱勢群體得到優先保障。

中國政府衛生投入優先投向公共衛生、基層衛生，農村地區和貧困地區的財政轉移支付和衛生人力資源得到積極發展，弱勢群體的衛生需求得到重點保障，醫療衛生服務提供的公平性得到改善。

一是逐步建立對貧困地區和弱勢群體的再分配機制。中央財政直接對中西部地區的基本醫保和公共衛生人頭費進行補助，如寧夏，人均200元的居民基本醫保政府補助，分別由中央、省級、市縣財政各承擔124元、68元和8元，而東部地區則主要由省、市、縣三級財政分擔。政府還對農村特殊群體實施8個重大公共衛生干預項目，經費來自中央財政的專項轉移支付。

二是致力于提高衛生資源的配置效率。政府直接增加投入用于基層醫療衛生機構建設和衛生人力改善，重點向農村地區傾斜。改善衛生人力資源分布不均的措施，包括規范化培養、定向免費培養、招聘執業醫師、轉崗培訓等。

三是不同地區和不同收入居民的服務公平性取得進展。國家衛生服務調查數據顯示，2011年，農村地區的醫保覆蓋率已超過城市地區，不同收入人群之間在門診和住院利用、產前保健以及住院報銷比例方面的差距已經縮小或者消失，住院分娩已經幾乎不存在城鄉差異，因經濟困難提前出院人數比例從2003年的27.5%下降到8.8%。

中國今后仍應穩步推進醫藥衛生體制改革。

為進一步促進改革，《柳葉刀》文章總結并提出幾條可供中國選擇的政策路徑。建議把堅持公益性放在公立醫院改革的首位：改革政府治理模式，取消藥品加成，實施藥品零差率政策，調整醫療服務項目收費標準，進行總額預付、病種付費等支付方式改革。

建議調整改革步伐：在保持投入總量不減少的前提下，適當放緩投入增長速度，把投入的資源轉化為具有成本效果的服務，注重建立全科醫生“守門人”制度，建立激勵機制，鼓勵提供防治結合、成本效果好的服務。

建議中國為各級政府設定的改革目標：由投入指標轉為產出或結果指標，如居民健康改善情況、服務質量、患者滿意度、患者經濟負擔的減輕等。

建議對改革的成本和效果進行科學獨立的評估和監測：一方面可以增強各級政府和醫務人員的責任感，另一方面通過不斷鞏固完善、確保改革執行不走樣，以實現預定的改革目標。