美國醫(yī)保的理念之爭

6月28日，美國最高法院裁定總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)保改革核心內(nèi)容符合憲法，最具爭議的強制醫(yī)療保險條款也獲保留。此次的醫(yī)保法案早在2010年3月就在國會通過并經(jīng)奧巴馬簽署，但之后全美相繼有26個州出現(xiàn)“醫(yī)改違憲”訴訟，認為美國憲法并未賦予政府機構(gòu)強制民眾購買醫(yī)保的權(quán)力，醫(yī)改法案干涉了個人自由，應(yīng)被視作違憲。2011年8月，聯(lián)邦第十一巡回上訴法院裁定醫(yī)改法案違憲，按照美國法律，醫(yī)改法案最終被提交給最高法院。

此次最高法院的裁決，被廣泛認為是奧巴馬任內(nèi)的重大成就。從上世紀30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，但無一不是以失敗告終。自由派的《紐約時報》認為，醫(yī)保法案是旨在保護中產(chǎn)階級、扭轉(zhuǎn)近三十年貧富懸殊加劇的“為善力量”，是對美國社會福利制度的重大改革，奧巴馬也可望憑借此成就成為與羅斯福、約翰遜并列的偉大總統(tǒng)。

談?wù)搳W巴馬的歷史地位還言之尚早，但2014年開始實施的醫(yī)保法案確實能解決美國醫(yī)療系統(tǒng)中許多久拖不決的問題。美國是發(fā)達國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家。目前，美國人有工作的納稅人就有醫(yī)療保險；而沒工作或從事臨時工作的人沒有醫(yī)療保險，政府只為65歲以上的老人和貧困線下的窮人提供醫(yī)療保險，其他人要買商業(yè)性的醫(yī)療保險。而保險公司只肯賣保險給那些收入高、身體健康的人，造成大概5000萬人沒有醫(yī)療保險。2007年全年，美國申請破產(chǎn)的家庭中高達62.1%的家庭首要的財務(wù)問題就是“醫(yī)療費用過高”。

奧巴馬的醫(yī)改方案針對的就是這種狀況：個人必須購買醫(yī)保，否則會被罰款；保險公司必須接受所有申請者，而且不能根據(jù)申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費；成年的孩子可以受益于父母的保險計劃，直到26歲；保險公司必須給女性提供避孕藥具和計劃生育手術(shù)的保險。這樣一來，美國醫(yī)保的覆蓋面將提高到95%，接近全民醫(yī)保。

但就是這樣一個澤被后世、意義長遠的法案，在美國社會卻引發(fā)了軒然大波。根據(jù)裁決前一刻《華盛頓郵報》和美國廣播公司公布的民調(diào)，48%的受訪民眾支持法案，52%的民眾持反對態(tài)度。保守派選民罵奧巴馬是“騙子”和“社會主義者”，羅姆尼更誓言如果當選會立即廢除該法案。而最高法院的法官也只是以5票對4票勉強裁定該法案合憲，顯示了美國社會方方面面在面對該法案時的深刻裂痕。

反對該法案的首先是保險公司、藥品公司這些舊醫(yī)療體系的既得利益者，這并不奇怪；奇怪的是，從該法案中受益的普通民眾也意見分化，很多人對奧巴馬的“好意”也并不領(lǐng)情。一些反對醫(yī)保法案的人認為，是否買醫(yī)療保險是個人的事，即便因為不買導致什么不測，那也是個人的選擇，政府無權(quán)干涉；一些人認為醫(yī)保法案會增加稅收，擴大政府的權(quán)力；還有一些人認為全民醫(yī)保會讓美國走上福利國家的道路，削弱美國的國際競爭力。這就說明該法案牽涉的不僅僅是利益問題，更有深層次的干系。事實上，和墮胎、同性戀等議題一樣，醫(yī)保問題是一個和美國人的基本價值和信念息息相關(guān)的問題。

在價值理念上，美國有自由和保守兩大陣營，自由派更推崇政府對市場的干預(yù)功能，認為個人的不幸更多是社會責任；而保守派則反對擴大政府權(quán)力，堅信個人自由是美國文明的基石，政府權(quán)力之擴大即意味著個人自由之縮小。后者正是共和黨的社會基礎(chǔ)，也是奧巴馬醫(yī)保法案的主要反對者。

也正因為涉及理念之爭，醫(yī)保問題擾攘了美國政治半個多世紀。而此議題之所以能在奧巴馬任內(nèi)取得重大突破，卻是借了金融危機的東風。抵御金融危機導致政府干預(yù)的加強，這是一個世界性的趨勢。在這種情況下，醫(yī)保方案的通過有偶然的因素，但也是一種必然。但也正因為和理念有關(guān)，方案在2014年后的施行，也注定會波折重重。