睡眠呼吸暫停與難治性高血壓

55歲的楊先生患高血壓已有數(shù)年，合并代謝綜合征、高脂血癥。一直在醫(yī)院門診服藥治療，但血壓一直沒有達標。也曾反復調(diào)整過藥物，但效果均不明顯，醫(yī)生說是難治性高血壓。好在血壓雖高，但楊先生平時并沒有什么不適的感覺，因而也不特別當回事，照樣上班出差，工作一點也不耽誤。一次他乘火車臥鋪旅行，同車遇到一位醫(yī)生，睡了一夜后醒來，那醫(yī)生說他夜間鼾聲如雷，而且伴有呼吸暫停現(xiàn)象。還說呼吸停頓如果繼續(xù)發(fā)展是危險的，可能會發(fā)生猝死危及生命，建議他回家后趕緊到呼吸內(nèi)科或睡眠專科做進一步檢查，以排除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）。

OSA與難治性高血壓有關

難治性高血壓是指高血壓患者使用了3種合適劑量的、由診治指南推薦的降壓藥物（其中包括利尿劑）聯(lián)合治療，但血壓依然高于140/90毫米汞柱者，是臨床上經(jīng)常碰到的非常棘手的問題。有研究表明，難治性高血壓約占整個高血壓人群的5%～10%，而在專科就診的患者中則可高達25%～30%。

在難治性高血壓患者中，能查到明確病因的被稱為繼發(fā)性難治性高血壓，其最常見的病因是腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥。近年來，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）也被證實為可導致血壓升高和難治性高血壓的繼發(fā)因素，臨床發(fā)現(xiàn)約50%的高血壓患者同時合并有OSA。循證醫(yī)學還證實，OSA與腦卒中、心律失常、冠心病及心血管死亡等密切相關，是上述疾病的獨立危險因子。

盡管近年來新的診斷技術不斷涌現(xiàn)，多導睡眠呼吸監(jiān)測技術依然是診斷OSA的標準方法。如果檢查發(fā)現(xiàn)在夜間整個睡眠過程中，由于口、咽、喉腔的阻塞導致呼吸暫停的次數(shù)達到每小時5次以上，或夜間7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作>30次，且伴有白天嗜睡現(xiàn)象，即可診斷為OSA。

OSA與高血壓為什么同時并存

OSA與高血壓二者同時并存的主要原因，是由于OSA引起夜間人體缺氧，進而導致了化學反射的激活，進一步的后果是交感神經(jīng)的激活和壓力反射的敏感性下降，由此引發(fā)血壓調(diào)節(jié)功能障礙，最終形成高血壓而且難以用藥物控制。

研究表明，70%的腦卒中或一過性腦缺血患者同時患有OSA，其直接后果是腦卒中后殘疾較嚴重，死亡風險也高。此外，50%的OSA患者會發(fā)生夜間心律失常，常見如陣發(fā)性室性心動過速、Ⅱ度房室傳導阻滯、頻發(fā)室早等。OSA還可誘發(fā)心房顫動，增加心源性猝死風險。

基于以上情況，在高血壓患者中認真篩查OSA十分必要。不僅能提高OSA的早期診斷率，并能切實提高高血壓的治療達標率，改善預后。

治療中容易忽略的問題

1.就難治性高血壓合并OSA的患者而言，往往易于忽略OSA治療的重要性。因此，必須切實加強對患者的宣傳教育，在強化高血壓藥物治療的基礎上，及時給予正壓通氣治療。

2.一些常見的高血壓易患因素，會增加難治性高血壓的控制難度。其中鈉鹽的攝入量過高是一個普遍問題而又難以獲得患者的重視，低鈉的治療價值往往被“味道淡了不行”一句話全盤否定。研究證明，多數(shù)難治性高血壓患者經(jīng)嚴格限鈉后，其血壓呈現(xiàn)下降趨勢。

3.認真詢問病史，排除某些影響降壓藥作用的藥物，如非類固醇類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、口服避孕藥、某些減肥藥、中藥甘草等。

什么是藥物性肝損害

藥物性肝損害是指在用藥過程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細胞毒性損害，或肝臟對藥物及代謝產(chǎn)物的過敏反應所致的疾病，也稱為藥物性肝炎。

肝臟是藥物濃集、轉化、代謝的主要器官，口服藥物由胃腸道吸收后即進入肝臟，肝內(nèi)的血藥濃度較血液及其他器官中高。藥物或其代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體對藥物產(chǎn)生過敏反應，極易對肝臟造成損害。

藥物性肝損害的診斷主要依靠用藥史、臨床表現(xiàn)、肝功能試驗和排除其他病因，必要時做肝活檢。由于目前尚缺乏特異性的診斷方法，國內(nèi)還沒有公認的診斷標準。本患者因服用感康后出現(xiàn)黃疸及肝功能嚴重損害，肝炎及肝膽胰脾相關疾病己被排除，故考慮為藥物性肝損害。

感康為什么會誘發(fā)急性肝衰竭

感康為復方氨酚烷胺片的商品名，其主要成分為對乙酰氨基酚，其不良反應中最突出的是肝損害。因為對乙酰氨基酚會對肝細胞產(chǎn)生毒性，一旦體內(nèi)存積達到一定量，肝臟的解毒能力大大下降，毒性代謝產(chǎn)物會破壞肝細胞，產(chǎn)生細胞變性和肝壞死。通常在用藥過量或療程較長時發(fā)生，但如用藥者對本品特別敏感或原有肝功能不全時，常用量也會出現(xiàn)肝損害。

對乙酰氨基酚中毒后，數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐或腹痛、腹瀉等癥狀，病情較重時出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸，第3～5天肝功能異常達到高峰，嚴重者迅速發(fā)展至急性肝衰竭。通常情況下停藥后或經(jīng)治療后肝臟功能可恢復，但嚴重的急性肝衰竭者，需進行人工肝治療或肝臟移植，否則會導致死亡。