后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石手術45例探討

陳治國

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的技術要點及臨床價值。 方法 回顧分析應用后腹腔鏡行輸尿管上段切開取石（觀察組）45例和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（對照組）45例的臨床資料。 結果 觀察組結石清除率為100%，對照組結石清除率為84.4%，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；且兩組患者均無并發癥發生。 結論 后腹腔鏡輸尿管上段切開取石是目前治療輸尿管上段結石一種安全有效的手術方法，值得臨床應用和推廣。

[關鍵詞] 輸尿管；上段；結石；后腹腔鏡

[中圖分類號] R699[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0141-02

本文回顧分析我院2010年3月～2011年9月行后腹腔鏡輸尿管上段切開取石手術45例患者的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男52例，女38例；年齡28～70歲，平均41.7歲；結石大小0.9～2.2 cm；病程2～16個月，平均6個月。左側23例，右側22例，合并腎囊腫4例。術前患者均經B超、KUB、IVU檢查，證實輸尿管上段結石，近端集合系統擴張，術前未曾行ESWL等治療。90例輸尿管上段結石患者隨機分為觀察組（行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術）和對照組（行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術）各45例；兩組患者的性別、年齡、病程、結石大小等情況均無顯著性差異（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術[1]術前常規攝結石定位X片，留置導尿管，在氣管插管全麻下施行手術。患者取側臥位，第1個穿刺點選在肋緣下1 cm骶脊肌外緣（A孔），順肋骨方向切一1.5～2.0 cm的切口，使用彎鉗分離肌肉各層至腰背筋膜，切開腰背筋膜后，用右手食指在腹膜后在腰大肌前推開腹膜先擴出一腔隙，用腹膜后食指將前腹膜返折推向腹側，在腋前線肋弓下（B孔）及腋中線距髂脊上2 cm處（C孔），分別切開皮膚約0.5 cm及1 cm，手指引導置入Ф0.5 cm及Ф1.0 cm Trocar。C孔Trocar接充氣口。CO2氣腹維持1.87 kPa恒壓，C孔插入連接監視器的腹腔鏡，用食指配合使用腹腔鏡鏡頭利用腹膜后CO2氣體自身壓力直視下分離，分離滿意后退出右手食指，在該處（A孔）放置Ф1.0 cmTrocar，用7-0絲線縫合固定Trocar并防止漏氣，通過A、B孔操作，電鉤或超聲刀清除腹膜外脂肪，再緊靠腰大肌邊緣縱行切開Gerota筋膜，緊貼腰大肌或腎臟下極為標志找到輸尿管。根據術前定位X線片游離并固定結石，用內藏式輸尿管切開刀切開結石中上方處輸尿管，將結石取出。經輸尿管切口置入雙J管，采用腹腔鏡體內打結法，用4-0 Dixon腸線縫合切口，沖洗后置放引流管，縫合穿刺口后結束手術。術后3～5 d拔除腹膜后引流管，術后4～8周拔除雙J管。

1.2.2 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術[2，3]患者硬脊膜外麻醉后，取截石位，灌注泵加壓9.8 kPa，流量200 mL/min，在導絲引導下用wolf F8/9.8輸尿管硬鏡擴張輸尿管開口，進鏡成功后灌注壓1.96～3.92 kPa，流量（50～80） mL/min。找到結石后，從輸尿管鏡工作通道置入氣壓碎石桿，壓力為0.35～O.5 mPa，盡量粉碎結石至2 mm以內。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間、術中出血及結石清除率比較

觀察組45例中，1例術中結石移位留置雙J管，2周后行ESML成功，1例因脂肪過多而改開放手術；2例雙J管下端放置異位，術中改變體位在輸尿管鏡下重新置入，其余均獲成功。兩組手術時間、術中出血及住院時間比較無統計學意義（P > 0.05）。見表1。觀察組結石清除率為100%，對照組為84.4%，兩組比較差異顯著（χ2=4.01，P < 0.05）。

表1 兩組手術時間、術中出血及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組并發癥情況

術后隨防2～6個月，兩組患者均無輸尿管狹窄、結石殘留復發、漏尿、腹膜后臟器及重要血管損傷等并發癥的發生；少數患者有輕微腰腹疼痛，經對癥處理好轉。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，對于輸尿管上段因結石過大、輸尿管畸形、多發息肉、長段輸尿管狹窄者或難以控制的尿路感染，經ESWL、URSL、PCNL等治療失敗后需開放手術者，后腹腔鏡輸尿管切開取石術是一種較為理想的選擇，該方法可部分替代傳統的開放手術[1]。腹腔鏡輸尿管切開取石術可經腹腔和腹膜后進行。與開放性手術相同，經腹膜后腹腔鏡手術，分離組織少，損傷小，患者恢復快，故一般采用腹膜后途徑。

本研究選取45例輸尿管上段結石行后腹腔鏡取石手術，結果顯示后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術結石清除率為100%，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術結石清除率為84.4%，兩組比較差異顯著；且兩組患者均無并發癥發生。后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術的體會如下。

3.1 建立腹膜后間隙是手術的前提

目前主要采用小水囊或氣囊擴張腹膜后間隙來建立理想的手術操作空間，但此種擴張方法存在一定的盲目性，可引起小血管斷裂出血，操作腔無明確解剖標記，對清楚辨認組織結構有困難。我們采用手指分離法及腹腔鏡分離法相結合，主術者的食指通過A孔伸入后腹腔配合，腹腔鏡通過C孔利用鏡身結合腹膜后CO2氣體自身壓力直視下在Gerota筋膜外與后腹膜之間分離出腹膜后間隙，不易出血，視野清晰，并且通過引導能明確后腹腔的解剖標志。

3.2 術中尋找輸尿管是手術成功的關鍵

術中尋找輸尿管的方法有解剖定位法[4]、體表定位法、腎下極定位法、術中辨認法、觸碰法。腎下極定位法即手術時將腎下極分離并托起，輸尿管上浮，稍作分離即可見到輸尿管。

3.3 輸尿管切開取石的方法

在結石區及結石上方的輸尿管縱行切開全層輸尿管[5]，以往用內藏式切開刀直接切開輸尿管，易出血，視野不清；也有用電刀（鉤）切開，易損傷輸尿管壁，易造成狹窄。我們對上述兩種方法進行了改良結合，主術者左手用無損傷抓鉗緊靠結石上方固定輸尿管，右手采用腔內縫合針先縱行通過管腔縫穿結石處的輸尿管前壁，切口略長于結石，再挑起縫針左手用電鉤間接接觸縫針切開輸尿管壁，以避免前兩種方法的不足，并且可以保證輸尿管的切緣整齊，利于縫合防止術后狹窄。

3.4 雙J管放置方法

留置雙J管對術后減少尿漏及防止輸尿管狹窄具有重要作用。常用放置方法有雙導絲法、帶線導絲法、不銹鋼注射管引導等方法，效果不一。我們的體會是術前應了解輸尿管遠端有無狹窄扭曲及陰性結石，結合2例放置失敗的教訓，我們采用斑馬導絲的軟頭直接從Trocar送入輸尿管遠端直至膀胱內，體外用推桿沿斑馬導絲將雙J管送入膀胱，至J管末端剩下2～3 cm時拔出導絲，用分離鉗將雙J管末端置入輸尿管近端及腎盂，術中給予B超及X線檢查確定雙J管的位置。

3.5 縫合技術

我們采用12～15 cm的4-0 Dixon帶針腸線在腹腔鏡下縫合，縫合時間短，縮短了術后漏尿時間。

總之，后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術可以達到開放性手術的目的，是目前治療上尿路結石可選擇的有效方法，降低了開放手術的比例，具有切口小、創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優點[6]。

[參考文獻]

[1]張旭，朱慶國，馬鑫，等. 后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J]. 臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

[2]羅杰鑫，張若愚，袁明杰，等.上段輸尿管結石3種微創治療方法的比較[J]. 現代泌尿外科雜志，2010，15（6）：451-453.

[3]董彤，黃向華，覃斌，等. 微創經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石（附120例報告）[J]. 廣西醫科大學學報，2010，27（6）：907-908.

[4]周均洪，梁伯進，陳志雄，等. 后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床體會（附45例報告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）：105-106.

[5]吳階平，裘法祖，吳蔚藍，等. 外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2000：1675-1676.

[6]夏術階. 微創泌尿外科手術學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2007：129.

（收稿日期：2012-02-22）