分級護理在臨床實施中存在問題與對策的探索性研究

黃明珍

[摘要] 目的 探討分級護理在綜合醫院臨床實施中存在的問題，分析原因并提出建議。 方法 對我院內科系統、外科系統共9個病區的住院患者2812例、84名醫師進行分級護理知識知曉情況調查及對138名護士對分級護理執行情況進行調查。 結果 醫囑護理級別在劃分及實施中存在醫師對分級護理知識了解片面，護士在被動執行醫囑過程中與患者實際情況不符合，醫囑護理級別與Bathel指數分級比較在醫囑為一、二級護理期間差異有統計學意義（P ＜0.01）。 結論 分級護理的劃分和實施需要全面評估患者的病情及生活處理能力，應加強對分級護理知識的培訓并進一步完善其內容，使臨床易于操作。

[關鍵詞] 分級護理；臨床應用；對策

[中圖分類號] R47[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0083-02

分級護理是護理工作制度的重要內容，在醫療衛生事業中的可持續發展起著舉足輕重的作用。分級護理制度由護理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今[1]。制定護理級別及實施分級護理是住院患者護理過程中不可或缺的部分。分級護理的落實情況也在很大程度上影響了治療護理質量。就我院外科系統和內科系統實施分級護理中出現的問題進行闡述，并進行分析，引發了對現行分級護理制度的思考，提出了相應對策，以便更好實施優質護理服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年3月～2012年3月在我院內科和外科系統住院患者2 812例，其中男1 961例，女851例，年齡1～88歲，平均年齡43.8歲，特級護理137例、一級護理451例、二級護理1 620例、三級護理604例。患者的護理級別均由住院醫師根據病情輕、重、緩、急及其自理能力的評估分為特級、一級、二級、三級護理4個級別[2]。

1.2 方法

1.2.1 采用問卷調查法通過文獻檢索，搜集有關分級護理、護理管理模式等方面的文獻資料，了解國內外相關研究的最新成果。以文獻資料為基礎建立研究框架，提出研究的初步構想，選取并設計所使用的兩種問卷：《住院醫師分級護理知識知曉情況調查表》和《護士對患者分級護理執行情況調查表》。專人對84名醫生及138名臨床護士進行調查，全部收回調查結果。

1.2.2 護理級別的評定登記2 812例住院患者由住院醫師開具的醫囑護理級別及時間，再由護士對其日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）進行評估，參照Barthel指數[3]進行計分。

1.3 評定標準[3]

根據Barthel 指數進行ADL評定，分為三個等級。差（或一級）：20～40分為生活需要很大幫助；中（或二級）：40～60分為生活基本自理；良（或三級）：60分以上為生活自理。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件包進行多獨立樣本W檢驗。

2 結果

2.1 住院醫師分級護理知識知曉情況

調查收回有效問卷84份，回收率100%。結果見表1。

2.2 護士對分級護理執行情況

調查回收有效問卷138份，回收率100%。結果見表2。

2.3 醫囑護理級別及Bathel指數分級評估比較情況

見表3。醫囑護理級別與Bathel指數分級在醫囑為一、二級護理期間比較，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。

3 討論

3.1 分級護理劃分和實施中存在問題

國內對分級護理執行過程中存在問題進行探討的學者日漸增多，探討的問題愈加深刻。本次調查結果顯示，分級護理制度在臨床實施過程中確實存在諸多問題，應引起我們護理工作者的重視。在醫生方面，對住院醫生開具護理級別上的問題進行調查，大多數認為開具的護理級別是依據以往常規，并沒有系統學習過分級護理的相關內容，也沒有對患者的生活自理能力進行評估，無法準確回答護理級別劃分的依據及具體內容。護士方面存在問題是護士缺編且工作繁重，使一級護理巡視時間很難真正到位，在對患者手術日夜班護士走訪調查時發現，夜班護士當班人手少，要做治療、處理醫囑、更換吊針等，如手術臺數較多時，所有手術后患者6 h內監護巡視一遍需要30～60 min，根本無法達到按照一級護理的要求。患者方面主要因為根據護理級別收費而具體的個體護理不同容易引起不滿。

3.2 對現行分級護理制度的劃分原則和實施要點方面的思考

①在分級護理劃分原則方面，醫囑下達不準確，難以滿足患者的真正要求。醫、護間對護理級別的界定認識不一致，醫囑下達不規范，特別是患者病情突然發生變化時，值班醫生不修改醫囑致患者需求與護理級別不符合，留下醫療糾紛隱患。分級護理中內容執行有一定難度，甚至于不切合實際[4]。分級護理要求根據患者的病情輕、重、緩、急來決定患者的護理級別，并規定了相應的護理要求。一級護理中有時會出現病情與護理要求不符，有些患者需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。如骨科一級護理患者為臥床患者，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求很高，但是生命體征相對平穩，并不需要隨時監測，給護理級別的選擇帶來問題。②分級護理中病情依然滯后，由于醫學科學的快速發展，從前的疑難、危重病例，已經能夠很好地控制或治愈，如腎衰竭患者為一級護理，隨著血液透析的開展，不但挽救了患者的生命，而且定期透析者還可繼續參加工作。③在分級護理的實施要點方面，針對分級護理規定的巡視時間和要求過于細化、籠統，在沒有對患者日常生活自理能力及心理需求進行評估時、機械地按照教條實施護理未免差強人意。現在針對不同級別患者的健康教育工作也很重要。護理分級的內容應該客觀、詳盡，又能顧及患者心理、日常活動能力、治療及病情觀察等方面。這樣既符合衛生部優質護理服務示范工程要求，保證了護理質量，又減少了糾紛。

3.3 對策

3.3.1 探索護理分級標準[5]國內護理專家已提出由護士來確定護理級別，并提出相應科學量化分級護理的等級[6]。分級護理制度病情依據不可能涵蓋所有疾病，建議因醫生負責患者疾病診斷和治療工作而由醫生開具病情觀察級別，由護士開具護理級別。護理作為獨立的專業，患者的護理計劃應由護理人員依據護理程序進行制定，由責任護士根據患者的生理、心理需求，結合病情確定護理級別。

3.3.2 糾正護理工作認識和行為的偏差分級護理的執行不當，使患者得不到相應的護理，嚴重者可發生意外，造成醫療糾紛。當前形勢下護士僅具有熟練技能遠遠不夠。醫療服務的重中之重是患者疾病的效果與安全。尤其隨著優質護理服務的深入開展，對護理的認識不只局限在基礎和生活護理的層面上，而應該在更廣泛的領域關注和主動思考患者的健康問題，尤其在維持健康和促進健康的問題上發揮自身優勢，而不是護士機械地去執行醫囑。

3.3.3 強化培訓和管理醫生對分級護理級別的實施及要求掌握不確切且多用慣性思維提出護理級別[7]，應定期對醫護人員特別是醫生進行分級護理知識培訓。另外，保證護理人員的合理配置可使分級護理質量更好地落實。目前，臨床護理人員緊缺、工作界限不清及長期的被動作業是護士的困境。我們既要吸取前人在實踐中的寶貴經驗，又要有開拓創新的精神，從專業發展的角度審時度勢，用科學的態度、大膽的實踐與改革，推動分級護理向更加科學化的方向發展。

[參考文獻]

[1]侯香傳，李亞潔，夏燕飛，等. 醫護共同制定分級護理級別的可行性研究[J]. 中華護理雜志，2009，44（3）：212-214.

[2]殷磊. 基礎護理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：141.

[3]黃津芳，劉玉瑩. 護理健康教育學[M]. 北京：科學技術出版社，2000：35.

[4]楊潔. 介紹日本分級護理制度[J]. 中華護理雜志，2004，39（9）：680.

[5]沈雅芬，沈小玲. 分級護理與臨床護理實踐的碰撞及思考[J]. 中華護理雜志，2010，45（11）：1107-1108.

[6]李文清，劉莜詠，葉利軍. 改進分級護理制度以減少護患糾紛的探討[J].中華護理雜志，2007，2（3）：266-267.

[7]王淑琴. 臨床分級護理現狀及存在問題的調查研究[J]. 護理管理雜志，2005，5（7）：15-17.

（收稿日期：2012-05-07）