醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與成本控制契合下的路徑構(gòu)建

楊秀平 楊美平

“財(cái)務(wù)管理”與“成本控制”只是同一事物的兩個(gè)側(cè)面，即財(cái)務(wù)管理的對(duì)象為貨幣層面的資產(chǎn)，成本控制的對(duì)象為實(shí)物層面的資產(chǎn)而已。通過(guò)建立二維一體的約束機(jī)制，將推動(dòng)醫(yī)院在成本控制領(lǐng)域的效果。二者契合下的路徑構(gòu)建，須在一定的理論分析框架內(nèi)來(lái)進(jìn)行。

醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；成本控制；路徑構(gòu)建

醫(yī)院在建立內(nèi)涵發(fā)展道路時(shí)需要從兩個(gè)路徑上下工夫，即業(yè)務(wù)路徑和成本控制路徑，而本文僅考察后者。基于會(huì)計(jì)學(xué)原理在審視成本控制問(wèn)題，似乎只關(guān)注于對(duì)成本的事后加總過(guò)程。不難發(fā)現(xiàn)，這種事后控制模式難以滿足醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展要求。正因如此，筆者提出了“應(yīng)形成財(cái)務(wù)管理與成本控制的契合態(tài)勢(shì)”，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)成本控制涵蓋到事前和事中階段。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可以看出，同行對(duì)于二者的契合態(tài)勢(shì)并不重視。根據(jù)討論視角，往往將財(cái)務(wù)管理與資金相聯(lián)系，將成本控制與業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程相聯(lián)系。實(shí)則不然，二者只是同一事物的兩個(gè)側(cè)面，即財(cái)務(wù)管理的對(duì)象為貨幣層面的資產(chǎn)，成本控制的對(duì)象為實(shí)物層面的資產(chǎn)而已。通過(guò)建立二維一體的約束機(jī)制，將推動(dòng)醫(yī)院在成本控制領(lǐng)域的效果。

1.問(wèn)題分析框架的引入

若要形成二者的契合態(tài)勢(shì)，須在一定的理論框架內(nèi)來(lái)進(jìn)行。此處，將在目標(biāo)定位、預(yù)算管理、成本分解等三個(gè)方面建立起分析框架。

二者契合下的目標(biāo)定位。醫(yī)院作為組織的一種類型，仍然存有經(jīng)濟(jì)與社會(huì)兩種目標(biāo)導(dǎo)向。前者在醫(yī)院體制變革過(guò)程中，應(yīng)成為管理層特別關(guān)注的因素；而對(duì)于后者而言，其不僅受到醫(yī)院社會(huì)功能的決定，也是組織自身的社會(huì)性使然。正因醫(yī)院存在著這兩種經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，便要求其須在一定限度內(nèi)實(shí)施二維一體的約束機(jī)制。如，在成本控制領(lǐng)域應(yīng)拋開(kāi)“工具理性”，而在人文要素驅(qū)使下進(jìn)行柔性化處理。

二者契合下的預(yù)算管理。預(yù)算管理也可被稱作“全面預(yù)算管理”，其不僅發(fā)端于資金概算階段，還邏輯延伸到資金使用監(jiān)管以及回籠階段。就其實(shí)施載體而言，應(yīng)是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容。在預(yù)算管理中，須重點(diǎn)關(guān)注于資金使用階段，并且該階段也是實(shí)施二者契合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

二者契合下的成本分解。之所以提出成本分解，可以從克服“偷懶”和“機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)”上來(lái)認(rèn)識(shí)。目前，包括醫(yī)院在內(nèi)的業(yè)務(wù)組織都以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為經(jīng)營(yíng)的主導(dǎo)特征，這就使得在技術(shù)不可分性和資產(chǎn)不可分性的二重因素影響下，促使財(cái)務(wù)管理部門難以獲取成本發(fā)生的具體根源和相關(guān)責(zé)任人等。因此，通過(guò)成本的逆向分解，就把成本控制的壓力具體到人頭了。

以上分析框架，就為下文的討論建立起的理論基礎(chǔ)。上文已經(jīng)指出，財(cái)務(wù)管理的對(duì)象是貨幣資產(chǎn)。因此，認(rèn)識(shí)醫(yī)院成本控制存在的不足，也應(yīng)圍繞這一要件來(lái)展開(kāi)。

2.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的不足

組織視角上的不足。醫(yī)院以直線參謀型組織結(jié)構(gòu)作為組織形態(tài)，使得各科室形成了相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)部門。這種相對(duì)獨(dú)立性導(dǎo)致了兩個(gè)方面的弊端：各科室擁有各自的利益訴求；各科室在獲取預(yù)算資金時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生影響力成本。這樣一來(lái)，盡管財(cái)務(wù)人員對(duì)于貨幣化的資產(chǎn)在管理上似乎沒(méi)有問(wèn)題，但對(duì)實(shí)物資產(chǎn)的利用率、節(jié)約使用方面卻無(wú)能為力。畢竟，各科室在使用實(shí)物資產(chǎn)時(shí)極易隱藏其機(jī)會(huì)主義行為。

制度視角上的不足。在配合財(cái)務(wù)管理時(shí)，各醫(yī)院都建立了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目?jī)效管理辦法。該辦法大到對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度做出了解釋，小到對(duì)出差報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都做出了規(guī)定。由此可見(jiàn)，制度層面應(yīng)不存在問(wèn)題。實(shí)則不然，在財(cái)務(wù)人員有限理性的約束下，難以對(duì)原始憑證的真實(shí)和合理性做出準(zhǔn)確判斷。與此同時(shí)，以科室作為績(jī)效考核單位，將難以對(duì)科室成員的成本控制努力程度進(jìn)行細(xì)致界定，從而不利于激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施。

人員視角上的不足。醫(yī)院作為專業(yè)技術(shù)組織，在資金的使用上主要流向了業(yè)務(wù)部門。盡管財(cái)務(wù)部門協(xié)同管理層能客觀審核業(yè)務(wù)部門的資金使用申請(qǐng)，但在資金的使用狀況、效益性等方面卻難以建立起監(jiān)管機(jī)制。這就表明，受財(cái)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)局限性的影響，難以準(zhǔn)確獲取各業(yè)務(wù)部門的資金使用信息。因此，人員結(jié)構(gòu)就存在著不足。

3.二者契合的路徑構(gòu)建

根據(jù)成本控制針對(duì)性的開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作。目前醫(yī)院在沉淀成本的控制，以及流通成本的控制領(lǐng)域存在著不足。為此，這便成為了現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的工作重點(diǎn)。財(cái)務(wù)管理工作，具體通過(guò)對(duì)資金的預(yù)算、配置、使用監(jiān)管、效果評(píng)價(jià)等四個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。這就需要在資金預(yù)算環(huán)節(jié)，充分考察固定資產(chǎn)購(gòu)置的必要性與可行性。并且，應(yīng)通過(guò)人員參與采購(gòu)事項(xiàng)以及借助資產(chǎn)使用效果評(píng)價(jià)機(jī)制，來(lái)反饋資金的配置效率情況。

財(cái)務(wù)管理部門與業(yè)務(wù)部門展開(kāi)靈活的分工協(xié)作。對(duì)于流通成本的控制而言，諸多醫(yī)院都通過(guò)與原材料供應(yīng)方建立長(zhǎng)期的合作關(guān)系，來(lái)保證材料的供應(yīng)穩(wěn)定性和安全性。在此基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)會(huì)同業(yè)務(wù)部門就材料的承運(yùn)問(wèn)題展開(kāi)商討。在目前油價(jià)頻繁波動(dòng)并存在上揚(yáng)態(tài)勢(shì)的背景下，財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)在費(fèi)用測(cè)算的基礎(chǔ)上，來(lái)決定是否使用自有車輛運(yùn)輸。關(guān)于這一點(diǎn)，財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)給予專業(yè)回答。對(duì)于材料的庫(kù)存貨損等成本發(fā)生事項(xiàng)，財(cái)務(wù)管理部門與業(yè)務(wù)部門也應(yīng)展開(kāi)靈活的分工協(xié)作。

財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)對(duì)成本控制實(shí)際操作給予說(shuō)明。成本控制體現(xiàn)為實(shí)際的成本最優(yōu)化操作，而實(shí)施具體操作的人員往往是一線醫(yī)務(wù)人員。受到專業(yè)背景與對(duì)事項(xiàng)關(guān)注程度等諸多因素的影響，一線醫(yī)務(wù)人員缺乏成本控制的具體知識(shí)和意識(shí)。因此，財(cái)務(wù)管理部門還應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)、宣傳等活動(dòng)來(lái)增強(qiáng)他們的成本控制能力與意識(shí)。

通過(guò)建立“財(cái)務(wù)管理”與“成本控制”的二維一體的約束機(jī)制，將推動(dòng)醫(yī)院在成本控制領(lǐng)域的效果。二者契合下的路徑構(gòu)建，須在一定的理論分析框架內(nèi)來(lái)進(jìn)行。

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