治崩三法

摘要：闡述崩漏的概念；治療崩漏的三大方法：塞流、澄源、復舊。塞流應急則治標，澄源以血熱血瘀為例來論述，復舊從補腎、扶脾、疏肝來闡述：補腎重在補腎氣，溫腎陽，滋腎陰；扶脾重在健脾益氣；疏肝重在疏肝理氣解郁。各年齡階段治療著重點不一，重點講了青春期少女治崩漏的中藥周期療法。

關鍵字：崩漏；塞流；澄源；復舊；補腎；扶脾；疏肝；中藥周期療法

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-9324（2012）07-0075-02

崩漏，是指婦女非周期性子宮出血，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。古代對崩漏的概念有諸多概述，《諸病源候論》中曰：“非時而下淋不斷，謂之漏下，忽然暴下，謂之崩中。”唐容川曰：“崩漏者，非經(jīng)期而下之謂也，少者名曰漏下，多者名為血崩，經(jīng)行去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，產后下血過多，亦名血崩。”崩與漏雖出血情況不同，但在發(fā)病過程中兩者常互相轉化，如崩血量漸少，可能轉化為漏，漏勢發(fā)展又可能變?yōu)楸溃逝R床多以崩漏并稱。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的功能性子宮出血。崩漏是婦科常見病，也是疑難重癥，多見于青春期和更年期婦女。治療崩漏，諸多醫(yī)家推崇塞流、澄源、復舊三法:“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復其舊。”

一、塞流

塞流，即是止血，用于暴崩之際，暴崩時體內精血津液及各種營養(yǎng)物質會隨著經(jīng)血的流失迅速丟失，使陰陽平衡失調，嚴重者導致陰陽離決，危及生命。當對癥處理，急則治其標，此時應該迅速止血，否則必致傷元脫氣。正如葉天士所說“留得一分自家之血，即減一分上升之火”。由于出血有虛實寒熱之分，止血藥性有寒熱溫涼之異，不能一味地用收斂固澀之藥。《蒲輔周醫(yī)案》曰：“若一見血崩，即用止?jié)罚m取效一時，恐隨止即發(fā)。”塞流時應與澄源相結合，治病求本。何文楊等也認為塞流和澄源應該同步進行，而且應該把澄源貫穿于塞流止血的全過程。暴崩下血，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈微欲絕，此為氣隨血脫危重之癥侯，此時元氣大虧，出現(xiàn)全身機能衰竭，應立即煎服獨參湯或者靜脈注射麗參注射液以補氣攝血止崩；若陰損及陽，虛陽妄動，出現(xiàn)陰竭陽亡之危象，陰亡，則陽無所依附而散越，陽亡，則陰無所化生而耗竭，最終導致“陰陽離決，精氣乃絕”，應急服參附湯或六味回陽湯以回陽救逆，溫陽止崩；若瘀阻血海，子宮瀉而不藏，因瘀至崩，則應用宮血寧膠囊或云南白藥以活血祛瘀，達到不塞而血自止的目的。因舊血不去，新血不生，瘀血不走，新血不守，血不歸經(jīng)，以致血出更甚。

二、澄源

澄源，即正本清源，亦是求因治本，本法貫穿于治療崩漏的始終。塞流時急則治其標，澄源時應緩則治其本，血流減少后，消除致病原因尤其重要，以防止其再出血。崩漏是由多種原因引起的，針對各因應遵循“寒者溫之，熱者清之，虛者補之，瘀者行之，郁者達之”之原則，本病主要有虛實之異，虛者為脾虛、腎虛，實者為血熱、血瘀。《類經(jīng)》曰：“治崩之法，宜審臟氣，宜察陰陽。無火者，求其臟而培之補之；有火者，察其經(jīng)而清之養(yǎng)之。此不易之良法也。”鐘萍認為崩漏之發(fā)，雖有寒熱虛實之分，但熱證居多，虛者次之，瘀者又次之，且熱則血行，其虛者必多熱，瘀者亦多瘀熱，寒證極少。虛證在復舊當中會有詳細闡述，這里著重從實證即血熱血瘀兩方面來闡述澄源。韓惠敏認為澄源是關鍵，初治塞流必佐以澄源，不澄其源，下流難塞。如血熱崩漏，在止血的同時必須涼血，否則難以獲效。末治復舊亦必佐以澄源，如源不澄，即出血之病根不除，補血乃是白費功夫。如血瘀崩漏后期，瘀未盡去，補之無用。必補血之中佐以化瘀，方能達到理想效果。如此止血不留瘀，祛瘀不傷正。血熱型是由于素體陽虛，外感熱邪，或情志過激，氣郁化火，或過食辛辣燥熱之品，火熱內生，熱傷沖任，迫血妄行，形成崩漏。臨床主要表現(xiàn)為陰道突然大量下血，或淋漓日久不凈，血色深紅，口干喜飲，頭暈面赤，煩躁不寐，大便干結，小便短黃，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。用清熱固經(jīng)湯清熱涼血，固沖止血。血瘀型是由于七情內傷，氣滯血瘀，或熱濁、寒凝、虛滯至瘀，或經(jīng)期產后，余血未凈而合陰陽，內生瘀血，瘀血不去，新血無法歸經(jīng)，則崩漏而成。臨床主要表現(xiàn)在經(jīng)血非時而下，淋漓量少或量多，經(jīng)血色暗有血塊，血塊下后痛減，舌質紫暗或有瘀點，脈弦細或澀。用逐瘀止血湯活血化瘀，固沖止血。

三、復舊

復舊。即固本善后，用于止血后崩漏的治療。“久病必虛”，虛則補之。本病主要從補腎、扶脾、疏肝三方面來治療，年齡不同，治法各異，偏重不一。

補腎。宋昌紅等認為無論是青春期崩漏還是更年期崩漏，二者均是以腎虛為本。腎藏先天之精，主生殖，為人體生命之本原，為先天之本。所謂“經(jīng)水出諸腎”，女子腎氣旺盛，則月事以時下，生殖功能正常。若腎功能失常，則可能導致崩漏下血。正所謂“五臟之傷，窮必及腎”，因此止血后治療崩漏補腎尤為重要。主要從腎陽和腎陰兩方面來調理。腎陰腎陽為五臟陰陽之本。腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。若腎陽虛衰，則溫煦推動功能減退，臟腑功能減退，機體新陳代謝減緩，產熱不足，精神不振，引發(fā)一系列虛寒征象。主要由于素體陽虛，年老體衰，久病不愈，房事太過等導致，宜用右歸丸加減以溫腎益氣、固沖止血。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”。若腎陰不足，臟腑機能虛性亢奮，新陳代謝相對加快，產熱相對增多，精神虛性躁動，引發(fā)一系列虛熱征象。主要由于稟賦不足，虛勞久病，年老體弱，房事不節(jié)，溫熱后期消灼腎陰，或過服溫燥所致。宜用左歸丸合二至丸滋腎益陰、固沖止血。這對于青春期患者和老年婦女尤為適合，由于青春期少女腎氣未充，真陰不足，老年婦女腎氣已衰，沖任不固，且二者情緒易于波動，肝郁化火，熱灼傷陰，出現(xiàn)沖任氣血失調，腎失封藏引發(fā)崩漏，應補腎陰為主，益精填髓。此外月經(jīng)的正常出現(xiàn)與停止，更取決于腎氣的盛衰，若腎氣虛弱，封藏不固，也會引起崩漏。此證多見于青春期少女或經(jīng)斷前后婦女。宜補腎益氣、固沖止血，方用加減蓯蓉菟絲子丸加減。

扶脾。脾主統(tǒng)血，能統(tǒng)攝和控制血液在脈中正常運行。《金貴要略編著下血》中說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”脾失統(tǒng)攝是由于脾氣虛弱，中氣不足。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，主中氣，脾胃運化功能正常，則氣血生化之源旺盛，血循常道，血海充盈，月事正常。脾氣健旺，運化正常，氣生有源，氣足則固攝作用健全，血液則循脈運行而不溢出脈外。若脾氣虧虛，統(tǒng)血無權，沖任虧虛而不固，或者脾氣虛升舉無力，血隨氣而下陷，造成崩漏。主要原因在于脾氣素虛，或飲食失調、勞倦思慮過度損傷脾氣。臨床表現(xiàn)在經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質清晰，面色晄白，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏，舌質淡胖有齒痕，苔白脈沉弱。治以補氣攝血，固沖止崩之固本止崩湯。扶脾之法適合年老婦女，因其天癸已竭，先天腎精虧虛，全賴后天水谷之精的充養(yǎng)，故宜健脾養(yǎng)血。

疏肝。肝主疏泄，調節(jié)脈道中循環(huán)的血量，維持血液循環(huán)及流量的平衡。肝的疏泄功能正常，則氣機條暢，血運通暢。若肝失疏泄，氣郁化火，迫血妄行，或肝氣上逆，血不循經(jīng)，從而引起崩漏。肝藏血，能夠貯藏血液、調節(jié)血量和防止出血。肝藏血充足，沖脈血液充盛，月經(jīng)正常。若肝藏血失職，則會導致各種出血。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中曰：“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行。”若肝氣虛弱，收攝無力，治療時宜補肝氣；若肝陰不足，血不得凝，治療時宜滋肝陰；若肝火亢盛，灼傷脈絡，迫血妄行，治療時宜清瀉肝火。究其原因在于思慮過多，情志抑郁，肝失條達，疏泄失職，熱擾沖任，血不循經(jīng)。表現(xiàn)在月經(jīng)量多持續(xù)不止，或者非經(jīng)期出血過多，血色紫紅，質稠，頭暈目眩，煩躁易怒，胸脅疼痛，少腹脹痛，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。方用丹梔逍遙散加減疏肝養(yǎng)血。疏肝之法適合中老年崩漏患者，此類人群經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產、乳時期，傷血過多，肝失所養(yǎng)，疏泄失職，治宜補血養(yǎng)肝；另外血虛導致氣血運行不暢，治宜疏肝理氣。

黎烈榮認為治療崩漏，塞流止血、澄源求因、復舊固本為臨床常用之法，但不宜拘泥初、中、末之“次第”。若初起見血治血，僅為權宜之計，妄用固澀之品，勢必導致朝止夕發(fā)，甚或閉門流寇，如中期一律投以清熱涼血之劑，以偏概全，無異削足適履，致犯虛虛實實之戒。師帥認為塞流之中亦有澄源，澄源是為了更好塞流，復舊也離不開澄源，澄源亦是為了達到最終復舊的目的，故三者不可截然分開。總之，治療崩漏時，應知常達變，不可拘泥，根據(jù)實際情況，觀其脈證，視其緩急，審證求因，靈活應用塞流、澄源、復舊之法，恢復月經(jīng)正常。

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作者簡介：喻婷（1973-），聊城大學醫(yī)院藥劑師，主要從事中醫(yī)藥研究。