統籌我國城鄉醫療衛生發展的幾點思考

張懷雷 張群麗

摘要:當前我國城鄉醫療保障在城鄉醫療衛生資源擁有量、醫療保障等方面差距依然很大。要改變醫療保障的二元結構,必須完善我國農村醫療保障制度,逐步消除我國城鄉在醫療保障方面存在的差距。文章以我國城鄉“二元化”醫療保障制度為研究對象,以建立城鄉一體化醫療保障制度為目標,結合我國城鄉醫療保障制度的實際情況,分析了我國城鄉的醫療保障制度存在的問題,在此基礎上,提出了實現我國醫療保障制度城鄉整合的目標構想及措施建議。

關鍵詞:醫療保障;二元結構; 財政支出

中圖分類號:F123.16[文獻標識碼]A文章編號: 1673-0461(2012)09-0061-05

一、我國城鄉醫療衛生的現狀

醫療衛生保障作為一種社會制度,其產生和發展取決于它所依賴的經濟基礎和政治制度。中國特殊的歷史背景、經濟基礎和政治制度決定了醫療保障制度的建立和發展有其自身的特殊性。改革開放以來,在進行市場經濟改革中,由于國有和集體企業改制,以國有和集體企事業單位為主體的城鎮醫療保障制度陷于崩潰;而廣大農村,由于集體經濟衰落,使建立在集體經濟基礎上的農村合作醫療保障制度也陷于衰亡。加之,隨著后來的醫療制度實行市場化改革,醫療費用暴漲,看病貴,看不起病的問題愈來愈凸顯,廣大人民群眾怨聲載道。這個問題引起了黨和政府的高度關注。從90年代末期開始,我國逐步建立起了城鎮職工基本醫療保險制度(1998年)、新型農村合作醫療制度(2003年)和城鎮居民基本醫療保險制度(2007年開始試點)。到2009年9月末,全國新農合參加總人數為8.33億,參合率為94%;參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險兩項合計為3.63億人,比上一年新增4,478萬人。衛生部的統計數據表明:2009年我國衛生總費用為16,118.8億元,人均衛生費用約1,192.2元,衛生總費用約占GDP總額的4.96%。全國衛生總費用比2008年增長了10.9%;衛生費用總額占GDP的比重比2008年增長0.13%。①城鄉公共衛生狀況得到極大改善,到2008年末,改水受益農村人口數累計為8.9億人,占農村總人口比重為93.6%;飲用自來水的農村人口有6.2億,普及率為65.5%;農村家庭使用衛生廁所為1.5億戶,普及率為59.7%。醫療服務服務網絡得到鞏固和加強,至2009年11月,通過中央醫改資金安排的基層醫療服務體系建設資金累計為200億元,有力援助了986個縣級醫院(包括中醫院)、3,549個中心鄉鎮衛生院以及1,154個社區衛生服務中心的建設;此外還累計撥付基層醫療衛生機構設備購置補助資金為17.3億元。

取得這些成績固然令人驚喜,然而在取得這些成績的背后,我們必須清醒地看到我國的基本醫療衛生保障體系還存在很多問題,形勢仍然相當嚴峻,尤其在城鄉醫療衛生資源擁有量、醫療保障等方面差距依然很大。

(一)城鄉基本醫療衛生資源差距

1978年以來,雖然我國衛生資源總量在不斷增加,但是城鄉差距卻逐步加劇,城鄉矛盾日益凸顯。具體表現在衛生經費總額、衛生人員和衛生設施等方面的差距:

1.衛生經費差距

從1990年到2008年,我國衛生費用總額由747.37億元上升到14,534.8億元,上升了17.4倍。在衛生費用總額構成中,從1990年到2008年,政府預算衛生支出、社會衛生支出分別從25.1%和39.2%降為24.7%和34.9%,然而個人衛生支出從35.7%升至40.4%。②由此判斷,我國衛生費用總額的增長,主要是個人衛生支出的拉動,這必然會加劇相對貧困的農村人口的“看病難、看病貴”問題。而將分城鄉分開來看,我們從圖1可以看出,城鄉衛生費用由1990年的幾乎接近,但是到2007年城市衛生費用高至8,754.53億元,農村衛生費用卻僅為2,534.95億元,還不足城市的1/3。若剔除人口數量因素的影響,則城鄉人均衛生費用差距更為顯著。從圖1可以看出,自1990至2007年,城市人均衛生費用上升9.3倍,而農村為9.0倍,到2007年我國城市人均衛生費用是農村人均衛生費用的4.3倍。 2.衛生人員差距

到2009年末,全國衛生人員總額為731萬人,其中:城市衛生人員數641萬人,而鄉村醫生與衛生員數僅為90萬人。同2008年相比,衛生人員總數增加24萬人,增長了3.9%;然而鄉村醫生和衛生員竟然減少3萬人!③由此可以看出,近年來城市的衛生人員數在不斷增長,而農村衛生人員數在逐步減少。如果按市縣區分 ,我國2008年市級每千人口衛生技術人員數為5.58,縣級每千人口衛生技術人員數為2.21(見表2)。若按農業與非農業人口來區分,則其差距更為明顯。2008年農業每千人口鄉鎮衛生院人員數僅為1.22,遠遠低于市級的每千人口衛生院人員數5.58。若再加上鄉村醫生和衛生員,平均農業每千人口鄉村醫生和衛生員為1.06個,兩者的數據之和也僅為2.28個,仍然不到城市的一半。以上僅從人員數量上加以比較,若再考慮衛生人員的技術水平,則城鄉之間的衛生人員實際差距會更大。

3.衛生設施差距

城鄉之間的醫療衛生資源不僅表現在衛生技術人員的數量差距上,城鄉間的醫療衛生設施差距更大。僅從每千人口醫院和衛生院的床位數(見表3)可以發現:城市占據的醫療資源遠遠優于農村地區。

(二)城鄉基本醫療保障體系

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等構成我國當前的基本醫療保障體系。目前城市居民參加城鎮職工基本醫保的占44.2%、參加城鎮居民基本醫保的占12.5%、無社會醫療保險的占28.1%;而農村居民參加新型農村合作醫療的占89.7%、無社會醫療保險的占7.5%。④顯然,隨著新型農村合作醫療的不斷推廣與普及,新農合參保人口在不斷增加、參保率也在逐年上升。到2009年9月末,全國開展新農合的縣(市、區)為2,716個,新農合參保人口為8.33億人,參合率為94%,已經接近實現新農合基本覆蓋全國農村居民的預定目標。

新型農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險相比,其在籌資標準、保障水平以及報銷程序等方面,尚存在很大差距(參見表4)。可以說,新農合一定程度上減輕了農民就醫負擔,緩解了農村“看病貴,看病難,看不起病”的問題。因為新農合是以大病統籌為主的醫療互助互濟制度,門診、跌打損傷等不在保險范圍之內,所以農民從新農合中實際受益是有限的,且參加新農合的登記、理賠等程序非常繁瑣,增加了投保人很多不必要的麻煩,農民的滿意度較低,以致一些農民還是看不起病,住不起院。

二、農村醫療衛生存在問題的原因

(一)財政體制改革不完善

上世紀80年代財政體制重新劃分了中央和省級財政的利益,中央財政要求省級財政遵循收支 “自求平衡”的原則,省級財政支出受其收入規模的限制,中央財政不承擔對地方財政支出責任,中央財政對地方財政缺口不再兜底。隨后“財政承包制”又允許地方財政從增收的收入中提留一定比例,歸地方財政自主支配。顯然,我國分權化特征的財政體制改革促使地方各級財政從中央財政主導的財政體系中分離出來,成為自收自支的財政獨立主體(閻坤,張立承,2003)。上世紀90年代的分稅制財政體制改革重新確定了中央和地方的事權和財權,重新使財權相對集中,但是事權并未與之發生相應改變。分稅制改革雖然界定了中央與地方收入分配關系,卻沒有明確界定省以下各級政府的分配關系,由于地方各級政府的權利不對稱,省市級財政必然會產生將事權責任層層下放到基層政府的沖動。由于縣鄉兩級財政處于最低層,下級財政的支出責任由上級政府決定,一些本不該由縣鄉政府承擔的職能,也轉移給了縣鄉基層政府,造成公共產品提供的財權與事權不對稱現象。我國基層財政承擔了越來越多的諸如農村醫療衛生、農村義務教育等支出責任,中國有70%公共支出責任由地方政府(省、市、縣和鄉鎮)承擔,其中55%以上的公共支出又有省級以下的基層政府承擔(黃佩華,2003)。一些諸如公共衛生環境、流行病和地方病預防等全國性的公共產品的支出責任絕大部分主要由縣、鄉政府以及村承擔,這與國際上通常由中央(聯邦)政府和省(州)級政府為主負擔教育和醫療衛生支出的制度安排恰恰相反。

(二)在公共政策上農民的影響力缺失

根據公共選擇理論,在整個政策決策過程中,政府以受托人身份代理公民進行公共政策選擇。農民雖然作為農村醫療衛生保障的受益人,但其影響政府決策的能力有限,只是政府單方面的選擇,因此我國農村醫療制度的制定不是政府與農民之間的公共選擇,農民也沒有適當的渠道按照自身意愿進行公共選擇。雖然農民占全國人口比重為70%,是個龐大的利益群體,但是農民缺乏必要的政治談判能力。這是由于一個利益集團政治能量的大小,不僅取決于它的規模的大小,而更多的是取決于它的組織水平上的高低。在現行的政治體制下,農民是一個缺乏組織的分散性群體,缺乏話語權,沒有擁有同其它社會利益集團平等的對話能力,顯然在權力資源的配置中處于絕對弱勢的地位。在農村,農村醫療衛生、農民教育等都存在得不到充分保障的問題,都與農民弱勢地位相關。

(三)醫療改革的“過度市場化”

1985年國務院審批通過的《衛生部關于衛生工作改革若干政策問題的報告》是我國醫療衛生市場化改革標志性的文件,報告提出“開闊衛生事業的路子,多方集資,把衛生工作搞好”。此后,財政部、衛生部等五部委在1988年發布了《關于擴大醫療衛生服務問題的意見》,進一步明確了大醫療衛生服務市場化改革的具體方針措施。到2000年,國務院辦公廳又發布了《改革衛生工作體制的指導意見》,該文件首次將醫療衛生服務機構分為兩類:第一類是營利性機構,實行企業模式管理,對其醫療服務價格放開;第二類是非營利性機構,以實現社會公益性目標為主。醫療機構被國家明確區分為營利性與非營利性之后,部分“熱錢”隨之進入醫療服務市場。以營利性為目標的民營醫院也隨之誕生,醫療衛生服務行業內部一場較大規模的“市場化”改革逐步拉開帷幕。同其他領域經濟改革步伐相比較,農村衛生體制改革相對滯后,但在市場化下幾乎所有的醫療服務提供機構都轉型為以服務換取收入的組織單位從而獨,包括公共衛生機構防疫站等。在醫療衛生事業上的過度市場化改革,使得一些本應由政府應該承擔的責任被市場調節所取代,其實質是政府想借助市場的力量來解決醫療衛生籌資和成本控制等問題。醫療服務民營化趨勢在農村更為明顯,據有關部門統計,到1998年為止,全國已有50%左右的村級衛生室成為了個體醫療點,有些衛生室表面上是承包給農村衛生員,其實村民委員會對其并不管理,其本質與個體醫療點并無差別。自上世紀90年代初期以來,江浙等部分地區進行鄉鎮衛生院進行了產權改革試點,主要是采取股份制、租賃承包、托管經營等方式,也有些地區將其有償轉讓給民間資本,拍賣鄉鎮衛生院國有資產,易地盤活國有資本,使得鄉鎮衛生院由集體所有轉化為私人或個人所有。毋庸置疑,在鄉鎮衛生機構普遍私有化條件下,鄉鎮衛生機構為追求自身經濟利益的最大化,通過市場途徑謀取利益是其必然選擇。

三、促進城鄉衛生均衡發展的幾點建議

2008年我國政府提出了要努力實現“人人享有基本醫療衛生服務”。然而,我國城鄉之間基本醫療衛生服務差距過大時不爭的事實,不僅造成城鄉居民的健康存在很大差異,也帶來大量社會問題,例如全社會的不公平感持續增加、生活滿意度持續下降等。這些非但嚴重阻礙了我國經濟的持續快速增長,也會嚴重危及社會安定和諧和國家的長治久安。顯然,促進城鄉基本醫療衛生服務一體化建設,應當成為政府下一步亟待解決的難題。

(一)彌補醫療衛生領域的市場失靈

1.制定傾向于農村的公共衛生政策

目前,地方政府是提供農村公共衛生服務的主體, 由于其財力有限導致農村公共衛生經費缺失。根據經濟學促進社會公平和滿足公民基本生活需要的原則,基礎性的公共衛生服務屬于全國性公共產品,應該由中央政府提供。公共衛生服務的外部性明顯且成本效益高,提供公共衛生服務是政府無法回避的責任。當前,衛生人員素質偏低的現象普遍存在于我國廣大農村,一些窮困地區和邊遠山區甚至存在衛生人員缺乏的問題。在我國農村,衛生人員素質普遍較低,衛生人員極度缺乏問題在偏遠地區還長期存在。政府要下大力氣改變專業衛生人員下農村從事醫療服務積極性不高,而導致絕大多數農村基層醫療機構人員缺乏的局面,就需要采取一定的強制性措施和靈活的激勵機制。根據外國的相關經驗借鑒:在通過政府資助下的醫療衛生專業的學生,在其完成學業之后,必須在一段時間內服務于農村地區,同時國家還可以采用提供優惠工資待遇、減免助學貸款制度、為其免費提供繼續教育、提供安家補貼等優惠或激勵措施,用以促進醫療衛生人員到農村去。

2.克服農村醫療衛生中的“道德風險” 和“逆向選擇”

至今在我國廣大農村地區,衛生醫療保障制度還是很不完善,部分原因就是“逆向選擇”的存在。在新農合的建立過程中存在這樣的現象,部分健康居民不愿意參加,愿意參加的大都是體弱多病年老居民,這種“逆向選擇”的存在造成合作醫療籌資難、負擔重,使合作醫療很難發揮其應有的保障作用。“道德風險”還存在于醫療服務領域。當存在第三方付費的情況下,醫生通常會做大檢查、開大藥方,增加許多不必要的開支,導致醫療衛生資源的浪費。因此,需要政府進行科學測算,制定合理的補償標準和補償范圍,在超出標準的情況下,讓患者承擔更多費用,以約束患者行為,提高資源的利用效率。

(二)政府加大衛生投入,優化財政支出結構

改革開放以來,我國的衛生總費用在絕對數量上是逐年增加,然而這種增加趨勢主要拉動因素是依靠個人衛生支出的大幅度增加,政府衛生支出占衛生總費用的比重遠低于個人衛生支出占衛生總費用的比重。與我國相反,發達國家的衛生總費用占GDP的比重和政府衛生支出占衛生總費用的比重都比較高。因此,為城鄉提供均等化的基本醫療衛生服務,就必須優化現行的財政支出結構,加大政府衛生支出。只有財政衛生支出傾斜向農村才能改變基本醫療衛生服務城鄉差距的現狀。從公平與效率的原則來看,政府衛生支出應該加大對農村地區的投入,用以幫助農民這一弱勢群體擺脫因病致貧或因貧致病的局面。主要體現在兩個方面:一方面,向所有公民提供公共衛生和基本醫療是政府的義務和責任,從而使所有公民享有均等化基本醫療衛生服務,符合公平原則。另一方面,由于農村居民在數量上占有優勢且醫療服務水平遠低于城市居民所享有醫療水平,按照邊際效應遞減規律,農民獲得醫療衛生服務所產生的邊際效用顯然遠大于城市居民,所以財政增加對農村地區的醫療衛生服務支出,是符合經濟學效率原則。此外,從可能性角度來看,隨著我國經濟的高速增長,我國財政收入規模逐年大幅度提高,使我國具備充足的財力來保障實現“每人享有基本醫療衛生均等化服務”, 顯然加大對農村地區財政支持就是解決這一問題關鍵。因此,中央政府可以考慮每年從財政支出中增撥一筆資金,專項用于支持農村基本醫療衛生服務建設。實現公共服務均等化是政府間財政轉移支付制度的基本目標,主要通過調節政府間的財權和事權關系、平衡地區間的財力差距,實現每個公民都能夠均等地享受到政府提供的基本公共服務。對于基本醫療衛生服務來說,政府間財政轉移支付制度在實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的功能主要體現在補助和再分配功能上。主要表現為:一方面是通過發揮中央財政的再分配功能,能夠加大對相對落后的農村地區的政府間轉移支付力度,從而逐步縮小城鄉之間的財政能力差距;另一方面是通過發揮省級財政的補助功能,能夠彌補縣鄉等基層政府財政支出產生缺口,從而提高基層政府為轄區提供基本醫療衛生服務的能力。在現實工作中,主要應重點解決好以下兩個方面問題。一是減少縱向政府間轉移支付環節。眾所周知,我國財政轉移支付主要采取縱向轉移支付制度模式,中央、省級財力性轉移支付往往因為中間環節過多、層層截留而達不到預期的效果,一般難以保證上級政府的財政轉移支付資金真正完全用于實現城鄉基本醫療衛生服務均等化的支出。

因此,筆者建議將中央或省級的衛生專項轉移支付直接劃撥給縣鄉等基層地方政府。二是采取因素法確定轉移支付數額。主要通過建立城鄉基本醫療衛生均等化的指標體系,對不同地區的醫療衛生服務體系狀況進行評價測度,對存在嚴重的地區差距或城鄉差距的指標,就應當按“因素法”確定轉移支付的標準或數額,對老少邊窮等特殊地區要給予特殊的權重。

(三)逐步建立城鄉統籌的醫療保險體制

我國現行的醫療保障體系是由城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度等三個互相獨立的系統構成的(俗稱“三網”)。這是城鄉二元體制在醫療保障領域的反映,這種城鄉割裂的醫療保障制度主要造成如下嚴重問題:首先是造成城鄉分割,容易導致不同身份的人群享受不同的醫保政策;其次是造成條塊分割,導致城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之間互不兼容、自成體系、協調困難、效率低下、資源浪費等問題;最后是造成新的起點不公平,繼續實行“重城輕鄉”的城鄉二元醫療保險制度,非但有悖于城鄉協調發展的初衷,也會導致嚴重偏離實現社會主義和諧社會的戰略目標。無疑,當前要下大力氣逐步整合我國城鄉分割的醫療保險制度,逐步建立城鄉統籌的醫療保險體制。

在如何建立城鄉統籌的醫療保險體制上,我國部分地區已做了有益的探索,取得了一定成效。以重慶為例,首先打破城鄉戶籍界限,整合城鎮非就業人口的城鎮居民醫療保險制度和農村人口的新型農村合作醫療保險制度,統稱為“城鄉居民醫療保險制度”,實現了“三網并兩網”。在此基礎上,再打破有無職業界限,即整合城鎮就業人口的職工基本醫療保險制度和“城鄉居民醫療保險制度”,實現“兩網并一網”。筆者認為,當前要借鑒重慶模式及經驗,為了統籌城鄉醫療保險制度,大體可以分“三步走”:第一步是“結網”,即要穩步推進現有的各種類型的醫療保險制度,建立一個網絡全社會的醫療保障網,積極擴大醫療保險制度的覆蓋面,力爭實現城鄉居民的全覆蓋,以此為下一步的制度整合打下良好的基礎。第二步是“三網并兩網”,即整合城鎮非就業人口的城鎮居民醫療保險制度和農村人口的新型農村合作醫療保險制度為城鄉居民醫療保險制度。第三步實現“兩網并一網”,即城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度等三者融合在一起,建立一個具有中國特色的城鄉一體的醫療保險制度。

[注釋]

①中華人民共和國衛生部網站,《2009年我國衛生事業發展情況簡報》:2010.2.2。

②資料來源:2009年中國衛生統計年鑒。

③中華人民共和國衛生部網站,《2009年我國衛生事業發展情況簡報》,2010.2.2。

④市包括直轄市區、地級市轄區和縣級市,不包括直轄市和地級市所轄縣。

[參考文獻]

[1] 竇艷芬,姜巖.完善我國新型農村合作醫療制度的思考[J].農業經濟2008,(1):37-39.

[2] 譚立娜.農柯新型合作醫療的發展和思路探索[J].經濟咨詢,2007,(1):25-28.

[3] 滕艷軍,劉娟.論城鄉統一的醫療保障制度的構建[J].黑龍江省政法管理干部學院學報,2007,(l):46-48.

[4] 曹笑輝,孫淑云.實現“全民醫保”的瓶頸與基礎條件—論新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的制度對接[J].中共山西省委黨校學報,2008,(1):30-33.

[5] 趙永生,郝佳,李鵬等.構建城鄉統籌的社會醫療保障體系初探[J].衛生經濟研究,2008,(9):50-54.

[6] 閻坤,張立承.中國縣鄉財政困境分析與對策研究[J].經濟研究參考,2003,(3): 90-92.

[7] 王紹光.政策導向汲取能力與衛生公平[J].中國社會科學,2005,(6):36-38.

[8] 李小北對話向春玲:建立城鄉一體的醫療保障體系[EB/].http://www.ce.cn,2009-04-08.