建成世界上最大的醫療保障網

李五洲

英國著名醫學雜志《柳葉刀》刊文稱，中國全民基本醫保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫保項目”，“世界上沒有其他哪個國家能夠在5～6年里達到這種成就”。

7月19日，連云港市浦南鎮新灣村65歲的農民宋桂彩在丈夫的陪同下，從村頭乘“村村通”公交車，來到10公里之外的浦南中心衛生院進行門診治療。

收費處顯示她的輸液和藥費共119.37元。在出示了新農合醫療全市一卡通之后，她繳納了自己應該承擔的62.83元，然后走進帶有空調、電視的輸液室接受輸液治療。

在中國，像宋桂彩一樣的新農合參保農民超過8.32億人，他們和4.72億參加城鎮職工和居民基本醫療保險的人一道，享有基本醫療保障，中國的基本醫保已經覆蓋了96%的人群。2009年以來，中國政府3年的衛生投入達到1.5萬億元。

不久前，英國著名醫學雜志《柳葉刀》刊文稱，中國全民基本醫保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫保項目”，“世界上沒有其他哪個國家能夠在5～6年里達到這種成就”。

讓農民享受醫保

宋桂彩是一位食管癌患者，去年12月16日在連云港市人民醫院進行了癌癥手術，總共花去3.1萬元，這對一個完全靠十幾畝土地收入的農村家庭，無疑是個較大負擔。但是，已經覆蓋全國的新農合讓她不再像過去那樣為醫療費而焦慮。去年，她繳納了30元錢參加了新農合。治療時，除去1萬多元不在報銷之列的自費藥物，剩余的醫療費用直接由醫保報銷了1.2萬余元。

因此，宋桂彩并未像過去村里人家那樣，生了大病而由此返貧。除了正在施工的新樓房因此暫時停工外，正在讀大學的孫子的學業也未受到影響。

連云港市新農合辦公室主任徐德斌認為，過去長期實行的農村合作醫療（老農合）采用農民互助共濟方式，政府投入過少，籌資水平低、補償低，因此—直沒有真正解決農民看病問題。從2003年新農合試點起，徐德斌就曾先后在江蘇省贛榆縣、連云港市負責過新農合，目前還是衛生部“世行貸款/英國贈款項目”里“新農合支付方式改革和信息化建設”專家組成員。

前些年，徐德斌曾經參與過幾次大型醫療需求調查，結果是：該市群眾年住院需求在8%左右，個人門診需求每年2.5～3次。而2005年他在連云港地區進行的一次調查表明，當時農民的實際住院率只有5%，農民年門診只有1～1.5次，“這個調查說明，一半以上的農民生病不去看病，近乎一半的人該住院治療卻選擇不去。”徐德斌說。

實行新農合之后，該市農民年住院率已經達到8%，個人門診次數每年達到2.5次。“除了農民收入提高的原因外，這與政府加大投入有著直接關系，說明農民已經看得起病了。”徐德斌說。

從中央政府10年前推行覆蓋農村的新型農村合作醫療以來，全國最低人均籌款標準由10年前的30元（個人10元，和政府補貼20元）增加到2012年的300元（個人60元，地方財政補貼70元，中央財政補貼170元），增長10倍。連云港參保新農合的農民住院報銷的封頂金額從1萬增加到15萬，增長15倍（重大疾病不受封頂限制），住院報銷比例達到70%以上，保障的重大疾病從兒童先心、白血病開始不斷增加，包括尿毒癥、部分癌癥在內到目前已經達到16種，年底還要增加到20種。

目前，連云港市有99.58%的農民參保，高出全國8個百分點。據新浦區浦南中心衛生院院長程建國介紹，他所在的醫院擁有自動攝片（CI）、數字化彩超、全自動生化分析儀等專業檢測儀器，醫療人員素質也足以令患者放心，除了2名副主任專家，還有30多名主治醫師。一般的常見病、慢性病都能治療，上下腹部、婦科的手術也沒有任何問題。病房里的條件與市里的大醫院并無差別，吸氧機、傳呼機、空調一應俱全，而費用卻較大醫院便宜不少。

據國家統計局的統計，僅過去3年，中央投資了630多億元，支持了3.3萬所縣級醫院和城鄉基層醫療衛生機構改善醫療條件。衛生部數據顯示，新農合政策范圍內住院費用報銷比例從2008年的48%提高到2011年的70%左右，與城鎮職工醫保的報銷水平相當。

破解“以藥養醫”難題

從今年7月1日起，友誼醫院作為北京市唯一一家實施“醫藥分開”改革試點的醫院，取消了所有1500多種藥品的加成。這種做法在中國其他地區早已開始探索。這意味著，在中國實行了50多年的藥品加成政策（指公立醫院均在藥品進價的基礎上加價15%出售給病人）開始取消。

這在一定意義上緩解了長期困擾中國百姓的看病貴難題——“以藥養醫”的思路。在掛號費極其低廉（從幾元到十幾元不等）的情況下，醫院為了生存，就從藥物差價上賺取利潤；醫生為了拿回扣、多掙錢，就多開藥、開“大處方”。

據中國醫療保險研究會統計，2010年，中國醫院門診病人次均醫藥費用為166.8元，住院病人人均醫藥費用為6193.9元。一次住院費相當于城鎮居民年人均收入的1/3，更超過了農民的人均年收入。

2009年8月啟動實施的國家基本藥物制度，顯著降低了藥品采購價格。調查數據顯示，新一輪基本藥物采購價格比上一輪采購價平均下降了30%。

“如果宋桂彩是今年做手術，她只要自付8100元。”徐德斌對本刊記者說。今年，包括食管癌在內的16種疾病被連云港市納入按病種付費。由新農合與醫院通過估算，商定該病種的治療費封頂2.7萬元（含自費藥部分），新農合報銷1.89萬元。一旦超出2.7萬元，超出部分全部由醫院承擔。這樣一個利益機制設計，使得醫院不再開大處方、過度用藥。

當然，基本藥制度也是和醫療改革相配套的。通過提高門診掛號收費來提高醫事費（由醫保來補貼）以及財政補貼，醫院還是有著較為可觀的收入。浦南中心衛生院醫生的平均月工資達到4000多元，高于當地的公務員收入，而其中60%來自財政撥款，其余40%來自門診費、檢查費、衛生預防等收入，沒有一分錢是來自藥品差價。

改革進入深水區

在城市，除部分未改革的地區國家公務員仍然享受公費醫療外，企業職工和居民分別享受職工基本醫療保險和居民基本醫療保險，70%左右的醫療費用都能通過保險來報銷。而在北京、上海等大城市，報銷的比例則更高。劉金書是北京市一家出版社的員工，2010年他做了肝移植手術，盡管手術費用高昂，但因為該病種列入醫保范圍，原本需要80萬的費用，他自己只掏了15%，而后續的抗排異藥也可以報銷90%。

但今年夏天，一起靠私刻醫院收費章偷逃醫院高額透析費用的案件在北京引起較大關注。靠低保維持生活的北京居民廖丹，4年前妻子患尿毒癥，由于其妻子戶籍不在北京，無法享受北京醫保，他又支付不起高額的醫藥費，于是他靠私刻醫院收費章蒙混過關，“免去”了妻子4年在北京就醫時花掉的17萬余元的透析費用。廖丹也因此被起訴到法庭。

由于戶籍的限制，醫保在農村與城鎮之間的體制分割亟待整合統一，在地區之間的互認通用上也亟待加速推進。否則，對于現實中數以億計的流動農民工群體來說，醫保的“地域壁壘”常常讓他們實際上無醫保可用。

雖然目前農民及兒童、沒有退休金的老人和失業人員都已被納入了醫保體系，但基本醫療衛生服務制度的政策框架成形后，未來涉及體制機制改革的問題將會更多更復雜。

上述問題的解決已經開始。人力資源和社會保障部日前透露，全國勞動保障專網省市聯網已完成90%以上，解決異地就醫醫保結算的問題已經指日可待。北京等地也在探索外地進城務工人員享受當地醫保的解決方案。

而針對肝移植、血液透析、癌癥等重大疾病各地的報銷比例不一，財政補貼不到位等問題，7月18日，國務院副總理李克強在一次全國醫療會議上強調，要探索醫保與商業保險相結合，探索形成多種形式的大病保障制度。北京市人力社保局局長張欣慶今年初表示，正在論證評估具體政策，2013年有望實現包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種的患者，在享受完所有社保保障的基礎上，再通過商業保險公司為相應的職工進行部分報銷。

連云港市新衣合則已經與商業保險開展了合作，每個人保農民加投10元意外傷害保險，如果遇到意外傷害，除了保險公司賠償之外，過去不予報銷的醫療費也可由新農合報銷70%～80%，目前全市已有20多萬農民加保。

無論如何，政府的投人在保障全民醫保方面起到至關重要的作用。目前，政府計劃逐步加大投入，增加醫療保險藥品目錄，提高醫保報銷上限，重點解決重疾和門診小病，爭取到2015年門診與住院的報銷比例都達到70%，達到與西方發達國家同樣的水平。