圍絕經期及絕經期婦女取環的臨床觀察及體會

李紅

宮內節育器 (IUD)是一種安全經濟、簡便長效的避孕工具。據了解，當前我國采用避孕方法的已婚育齡婦女中，近50%使用IUD［1］。但絕經后取器困難卻給許多婦女帶來了身心痛苦及經濟負擔。我院對2009年1月—2011年10月來取環的235例圍絕經期及絕經期婦女進行臨床觀察，對其個人基本情況、取環過程及結局進行分析總結，探討影響圍絕經期及絕經后婦女取環困難度的相關因素及有效處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 235例圍絕經期及絕經期婦女的年齡為42～69歲，平均54歲;絕經時間6個月～22年，平均9年 (圍絕經期的絕經時間劃為6個月);放環8～31年，平均14年;取環術前盆腔B超示IUD為金屬單環。以年齡為變量分為4組，以絕經年限為變量分為4組。235例婦女中輕度宮頸萎縮的181例，重度宮頸萎縮的54例;取環順利的206例，取環困難的29例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 術前詳細詢問患者年齡、文化程度、職業、住址、絕經時間、置器時間、孕產史、流產史、疾病史、手術史等個人基本情況，進行體格檢查，排除取環禁忌證。常規行血常規、凝血功能、陰道分泌物常規、心電圖、盆腔B超檢查，必要時行盆腔X線檢查。術前簽署取環術同意書。排空膀胱，取膀胱截石位，常規外陰陰道消毒，查清子宮位置，窺陰器暴露宮頸，探宮腔深度，用取環勾取環。

1.2.2 宮頸萎縮程度評定 輕度萎縮:無需擴張宮頸，可直接取環或用擴宮器適當擴張宮頸后取環;重度萎縮:取環勾不能進入宮腔，擴宮器直接擴張宮頸困難，需借助藥物軟化宮頸后取環。

1.2.3 手術結果評定 取環順利:完整取出宮內節育器，節育器無斷裂、變形;取環困難:能取出節育器，但節育器有斷裂、變形、殘留者，或不能取出節育器，需行宮腔鏡檢查二次手術。

1.3 統計學方法 用SPSS 13.0統計軟件建立數據庫進行統計學分析。檢驗各組變量正態分布情況，非正態分布資料經對數轉換后進行分析。采用χ2檢驗和趨勢χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者年齡、絕經年限及宮頸萎縮程度與取環困難度的關系 取環困難率隨著患者年齡增大而明顯增加 (P=0.015);取環困難率隨著絕經年限增加而明顯增加(P=0.027);宮頸萎縮越嚴重取環越困難 (P=0.001，見表1)。

2.2 個人基本情況與取環困難度的關系無穩定工作者取環困難率高于有穩定工作者 (p＜0.01);無定期體檢者取環困難率高于定期體檢者 (p＜0.01);置環年限≥20年者取環困難率高于置環＜20年 (p＜0.05)。不同文化程度、居住環境、妊娠史及流產史者取環困難率間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

3.1 絕經后婦女卵巢功能已完全衰竭，體內雌激素水平下降，生殖器官萎縮老化，宮頸短平堅硬，宮口閉合，宮腔內徑縮小甚至粘連，金屬單環因為材質關系順應性差，易與子宮壁出現不同程度的粘連甚至嵌頓，極大增加了絕經后取環的難度［2］。李慧杰［3］統計 62 例 IUD 嵌頓中，發現圍絕經期及絕經期婦女IUD嵌頓發生率為69%。楊秉炎等［4］對128例絕經后婦女取環，發現絕經＜2年者取環困難率為5%，絕經≥2年者為18%～35%，認為取環困難與絕經年限長短有關，隨著絕經年限增長，取環困難增多。我院對235例圍絕經期及絕經期婦女觀察發現，隨著患者取環年齡增大，取環困難率由6.85%增至25.00%，隨著絕經年限增加，取環困難率由5.26%增至27.27%。Mckinlay等［5］指出，從近絕經期到絕經后1年，雌激素急劇下降至110 pmol/L，此后緩慢下降，至絕經后4年達80 pmol/L，說明子宮萎縮在絕經前已開始，所以認為圍絕經期婦女癥狀穩定后即可取環，不必刻板地等至絕經后。

3.2 張紅霞等［6］研究了115例圍絕經期及絕經期婦女，發現宮頸粘連、宮頸部阻力大增加取器困難。本次臨床觀察中發現，重度宮頸萎縮者的取環困難率明顯高于輕度宮頸萎縮者，可見宮頸萎縮嚴重、組織堅硬增加了取環困難。本研究對54例宮頸堅硬的婦女，采用取環前一天晚上睡前單次服用米非司酮片50 mg，術前2 h陰道后穹隆置米索前列醇片400μg，軟化宮頸，結果順利取環 47例(87.03%)。米非司酮為孕激素拮抗劑，能刺激內源性前列腺素產生，使宮頸膠原組織合成減弱，分解加強，使宮頸硬度降低，質地變軟，彈性增加。米索前列醇是前列腺素E1類似物，可刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，使宮頸松弛擴張。兩種藥物協同作用，可在短時間內使宮頸硬度下降軟化，減輕術中痛苦，降低手術難度。

表1 不同因素與取環困難度的關系〔n(%)〕Table 1 Relationship of different factors and the difficulty rate of IUD removed

表2 個人基本情況與取環困難度間的關系〔n(%)〕Table 2 Relationship of basic personal information and the difficulty rate of IUD removed

3.3 本次臨床觀察中發現置環年限≥20年者取環困難率高于置環＜20年者，考慮與環的老化有關。金屬單環根據其不銹鋼材料的性能、臨床效果和安全性的長期觀察，可以放置20年以上［7］。但在實際臨床工作中，許多婦女認為節育環可永久性放置，置器后就可一勞永逸［8］。并且發現，無穩定工作、無定期體檢的婦女取環困難率高于有穩定工作、定期體檢者，考慮與受教育程度、獲取IUD相關信息量多寡有關。所以，本研究認為宣教工作很重要，特別是對于社區服務站、基層醫院，將IUD的相關知識傳達到每個婦女，特別是文化程度低、沒有穩定工作的群體，督促、提醒她們定期體檢，避免不必要的身心痛苦及醫療資源浪費。

1 戴小萍.補佳樂配伍利多卡因在絕經后婦女取環術中的應用［J］.海南醫學院學報，2009，15(11):1454－1455.

2 World Health Organization.Intrauterine Devices(IUDs) ［M］.//World Health Organization.Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.4 th ed.Geneva:World Health Organization，2009:63－76.

3 李慧杰.常規方法宮內節育器取出困難原因分析 ［J］.中國綜合臨床，2004，20(6):465－466.

4 楊秉炎，薛璧如，莊留琪，等.放置不銹鋼IUD 20年以上婦女的長期安全性研究－臨床與病理分析［J］.生殖與避孕，1998，8(2):9－14.

5 Mckinlay SM，Brambilla DJ，Posner JG.The normal menopause transition ［J］.Maturitas，1992，2(14):103－115.

6 張紅霞，馮力民，王稚暉，等.圍絕經期及絕經后IUD取出困難的原因分析 ［J］.實用婦產科雜志，2003，19(3):182－183.

7 杜錦麗.B超監視下自制取環鉗取出復雜性宮內節育器358例臨床分析［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1934.

8 Family Planning NSW.The Copper IUD［EB/OL］.［2009 － 01 － 30］ http://www.fpnsw.au/682847_8.html.