足月新生兒獲得性腦損傷早期相關血清指標和腦電圖監測及預后評價

田曉川，田曉輝，張 利，尹小梅，劉向倩，王曉玫

隨著圍生醫學、新生兒重癥監護的發展，危重新生兒和低出生體質量兒的存活率不斷提高，而新生兒獲得性腦損傷的早期診斷和治療卻無突破性進展，所造成的神經系統后遺癥的發病率并無顯著降低，其生存質量日益受到關注。如何早期準確判斷新生兒腦損傷及正確評估腦損傷嚴重程度并改善預后具有重要意義。本研究通過測定患兒早期 (出生后2～3 d)血中神經細絲酸性蛋白 (GFAP)、肌酸激酶腦型同工酶 (CKBB)、髓鞘堿性蛋白 (MBP)水平及動態監測腦電圖并臨床隨訪，試圖找到簡便易行、創傷小、患兒耐受且能早期直接準確判斷腦損害程度及預后的指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年11月—2009年12月我院產科出生后24 h以內入院的新生兒獲得性腦損傷足月兒32例 (病例組)，其中男19例，女13例;孕周 (39.50±1.05)周，出生體質量 (3 104±774)g;Apgar評分0～3分7例，4～7分25例;輕型13例，中型12例，重型7例;均有新生兒窒息，均為新生兒缺氧缺血性腦病 (HIE)，其中有3例合并顱內出血(HIC)，HIE符合中華兒科學會新生兒學組2004年標準［1］。排除標準:神經系統先天性畸形、代謝性疾病。同時選取同時期出生的Apgar評分正常，經臨床和影像學檢查無腦損傷表現的足月兒 31例 (對照組)，其中男 21例，女 10例;孕周(39.43±1.53)周，出生體質量 (3 024±663)g。兩組新生兒一般資料具有均衡性，均經家屬知情同意。

1.2 方法 患兒均于出生后2～3 d取靜脈血2 ml離心10 min，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清GFAP、CK－BB、MBP水平，試劑均由上海江萊生物技術有限公司提供。生后3～5 d采用江蘇偉思長程腦電圖儀記錄腦電圖，以最長背景抑制時間、有無持續低電壓、暴發－抑制、電靜息、發作期及發作間期癇樣放電等為觀察指標。并于出生后3個月、1歲進行隨訪，評估神經行為發育，并復查腦電圖。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GFAP、CK－BB、MBP水平比較 病例組GFAP、CK－BB、MBP水平較對照組均明顯升高，差異有統計學意義(p＜0.05，見表1)。

表1 兩組GFAP、CK－BB、MBP水平比較 Table 1 Comparison of GFAP，CK－BB and MBP levels between two groups

表1 兩組GFAP、CK－BB、MBP水平比較 Table 1 Comparison of GFAP，CK－BB and MBP levels between two groups

注:GFAP=神經細絲酸性蛋白，CK－BB=肌酸激酶腦型同工酶，MBP=髓鞘堿性蛋白

組別 例數 GFAP(ng/L)CK－BB(μg/L)MBP(U/L)32 122±80 4.95±1.30 11.52±4.56對照組 31 72±46 3.85±0.97 6.23±2.23 t病例組值0.008 0.002 0.003 2.385 3.313 2.763 P值

2.2 兩組腦電圖檢查結果比較 病例組最長背景抑制時間(14.15±5.09)s，較對照組的 (4.04±1.81)s明顯延長，差異有統計學意義 (t=8.508，P=0.000)。病例組中有2例呈持續低電壓表現，2例背景波率慢。最長背景抑制時間＞20 s者3例 (中型1例，重型2例)。未見明顯暴發－抑制、電靜息、發作期及發作間期癇樣放電。

2.3 隨訪 于生后3個月、1歲隨訪，63例中有7例發現神經行為發育評估較正常兒明顯落后，Bayley嬰幼兒發育量表中智力發育指數 (MDI)、心理運動發育指數 (PDI)均＜70，其中1例來自對照組，其余均為新生兒獲得性腦損傷患兒。這7例新生兒中，早期腦電持續低電壓2例、背景波率慢2例、最長背景抑制時間＞20 s者2例，腦電圖未見異常1例。復查腦電圖均未見暴發－抑制、持續低電壓、電靜息、癇樣放電。GFAP＞122 ng/L 5例，CK－BB＞11 U/L 4例，MBP＞5μg/L 4例，其中3項均升高者2例。

3 討論

新生兒腦損傷的原因、發病機制和臨床表現，雖然各不相同，但它們的病理基礎是一樣的，都經歷了腦神經細胞凋亡與壞死，最終結果是腦功能神經細胞的丟失。缺氧是造成新生兒獲得性腦損傷最常見原因，不可逆性壞死多發生在缺氧、缺血后3 d內，相繼細胞凋亡可持續3周以上［2］。因此大部分新生兒獲得性腦損傷早期臨床癥狀不典型，如何早期準確判斷新生兒腦損傷及正確評估腦損傷嚴重程度并改善預后具有重要意義，找到新生兒獲得性腦損傷早期損害特異、敏感的檢測手段仍是目前不斷探索的課題，某些神經相關性蛋白可在影像學檢查發現腦損傷之前即出現異常改變，近年來，神經特異性蛋白質作為神經元損傷敏感、特異的標志物與中樞神經系統疾病的關系已引起了國內外學者的極大關注并逐步用于新生兒疾病的診斷。GFAP是星形膠質細胞標志性蛋白［3］，有研究表明GFAP與神經特異性烯醇化酶 (NSE)在腦損傷中有相似改變［4］。MBP是少突膠質細胞標志蛋白，其水平變化可反映腦白質少突膠質細胞髓鞘損傷的嚴重程度，是中樞神經系統損害和急性脫髓鞘的有效生化指標［5－7］。有學者指出，腦脊液中CK－BB是腦損傷的特異性指標［8－9］。有研究表明，血清CK－BB分析可取代腦脊液CK－BB活性檢測，且標本采集方便，易動態監測［10］。MBP及GFAP均是腦組織損傷后的生化標志物，可全面反映神經元、膠質細胞、神經髓鞘膜及星形細胞的損害程度，為判斷急性缺血性腦卒中后中樞神經系統受損狀況提供了定量信息，對判斷預后有一定指導意義，并可為早期治療提供幫助［11］。本研究結果顯示，病例組的MBP、GFAP及CK－BB均明顯高于對照組，于出生后3個月、1歲隨訪神經行為發育評估發現較正常兒落后者GFAP＞122 ng/L 5例，CK－BB＞11 U/L 4例，MBP＞5μg/L 4例，其中3項均升高者2例，提示可作為評價新生兒腦損傷的早期指標之一。

腦電圖能客觀直接地反映腦的功能狀態、損傷程度。研究表明缺氧缺血較重，腦電圖異常程度也較重［12］。對亞臨床的新生兒獲得性腦損傷具有早期診斷價值。新生兒獲得性腦損傷臨床判斷，如僅根據病史和癥狀體征，則許多亞臨床型的病例可能造成漏診、漏治，延誤治療，有大部分患兒無明顯的腦損傷臨床癥狀和體征，經腦電圖檢查可幫助診斷，新生兒腦電圖描記對于早產兒腦損傷的診斷和預后評估是一個有效、非侵襲性的工具［13］，并具有無創和可動態隨訪復查的優點，通過對新生兒腦電圖波幅、連續性、頻率、對稱性、同步性、睡眠狀態和成熟度異常的分析可對預后進行判斷，其中典型的異常如電靜息、暴發－抑制、癇樣波發放等對預后有高度的預見價值［12］，Menache等［14］研究表明足月兒腦電圖優勢背景抑制時間＞30 s時，提示有嚴重的神經后遺癥或死亡。本研究中病例組最長背景抑制時間較對照組明顯延長，且＞20 s者3例，出生3個月、1歲隨訪時神經行為發育評估發現較正常兒明顯落后，進一步結論尚需長期隨訪。

綜上所述，聯合應用動態腦電監測和GFAP、CK－BB、MBP檢測，有助于新生兒獲得性腦損傷的早期診斷和預后評估，且安全易行，可反復多次測定。

1 中華醫學會兒科學會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據和臨床分度［J］.中華兒科雜志，2005，43(8):584.

2 周偉.新生大鼠腦缺氧缺血后遲發性細胞死亡的研究［J］.中國當代兒科雜志，2000，2(4):256－259.

3 Distefano G，Curreri R，Betta P，et al.Serial protein S－100 serum levels in preterm babies with perinatal asphyxia and periventricular white matter lesions［J］ .Am JPerinatol，2002，19(6):317 －322.

4 屈建強，賀西京，楊平林，等.損傷反應性星形膠質細胞對成年大鼠室下區的再生作用［J］.西安交通大學學報，2007，28(5):489－493.

5 張秀明.髓鞘堿性蛋白的檢測及臨床意義［J］.河南醫學研究，1999，8(3):284－285.

6 Ohta M，Qhta K，Ma J，et al.Clinical and analytical evaluation of an enzyme immunoassay for myelin basic protein in cerebrospinal fluid ［J］.Clin Chem，2000，46(9):1326－1330.

7 Chekhonin VP， Gurina OL， Dmitrieva TB， et al.Myelin base protein.Structure，function and role in diagnosing demyelinating disease［J］.Vopr Med Khim，2000，46(6):549－563.

8 李林，吳鴻勛.顱腦外傷后血清及腦脊液CK－BB測定［J］.中華創傷雜志，1991，7(1):56.

9 姚裕家，李順品，李煒如.缺氧缺血性腦病血和腦脊液LDH，CK及同工酶分析和相關性研究 ［J］.中國圍產醫學雜志，1999，2(1):27－29.

10 黃士錕，曹宗新，王洪祥，等.新生兒缺氧缺血性腦病血脂氧素A4和內皮素－1的表達及其意義 ［J］.中國全科醫學，2010，13(12):4088.

11 遲相林，李振光，郭兆榮，等.NSE、S100B蛋白、MBP、GFAP與缺血性腦卒中臨床相關性研究進展［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2008，15(4):308－310.

12 馮軍坦，宋雄，劉先知，等.133例異常新生兒腦電圖特點及病因分析 ［J］.中國當代兒科雜志，2008，10(5):669－670.

13 劉曉燕.新生兒腦電圖及其在評價腦損傷中的應用［J］.中國實用兒科雜志，2006，21(3):228－230.

14 Menache CC，Bourgeois BF，Volpe JJ.Prognostic value of neonatal discontinuous EEG ［J］ .Pediatr Neurol，2002，27(2):93 －101.