椎間植骨融合與加用 B-Twin融合治療下腰椎不穩

吳小春,張小勇,韓為

(南通大學附屬東臺人民醫院骨科,江蘇東臺 224200)

下腰痛是困擾人類的常見病和多發病。一般認為非手術治療是腰椎不穩癥的首選治療,然而非手術治療無法阻止椎間盤退變及下腰椎不穩的加重。一部分患者最終多需面臨手術治療—融合病變節段重建脊柱穩定性和神經根的松解。20世紀 40年代中期,Cloward[1,2]首先提出后路腰椎椎體間融合術 (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)這一概念 ,并認為從生物力學角度而言這是一種較為理想的脊柱融合術式。B-Twin可膨脹脊柱融合器是最新一代高科技脊柱微創外科產品 ,于2004年開展了 B-twin技術[3]。該裝置應用于椎體間融合已取得較好的療效,并允許患者早期功能鍛煉和下地活動。但應用 B-Twin融合手術費用較高,與我國人民生活水平較低相矛盾。我們在臨床工作中發現使用植骨融合亦能達到與 B-Twin融合相似的治療效果。本論文目的就在于前瞻性研究植骨融合與 B-Twin融合的臨床療效,以豐富下腰椎不穩的治療方法,為臨床醫生提供更多的選擇,為患者減輕經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2008年 3月至 2010年 3月共收治36例下腰椎不穩患者,分兩組進行對比分析。按入院順序編號,用SPSS軟件在計算機上產生36個隨機數,按隨機數的大小排序,隨機數的秩次為患者的編號,前 18個為 A組,后18個為B組。 A組 (18例 )行植骨融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年齡(49.65±8.89)歲。退變性不穩 9例,峽部裂性滑脫不穩 7例,醫源性不穩 2例。其中 L3～41例,L4～511例,L5S16例。B組 (18例)行 B-Twin融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年齡(50.75±9.273)歲。退變性不穩 11例,峽部裂性滑脫不穩 5例,醫源性不穩 2例。其中 L3～42例,L4～59例,L5S17例。所有患者在術前都接受正規的保守治療,癥狀緩解不理想。

1.2 手術方法 植骨融合組:在連續硬膜外麻醉或全麻下,患者俯臥位,胸腹部懸空。作后路正中切口,采用 WeinsTein法定位,在病椎及其下方椎骨分別置入椎弓根螺釘,有滑移病例,上方椎骨置入提拉釘,C型臂X線機透視確定螺釘方向及深度。根據情況行全椎板、半椎板或開窗減壓,探查椎管。安裝連接棒,將連接棒預彎與腰椎生理前凸弧度一致,有滑移者撐開椎間隙,然后擰緊提拉釘復位,沒有滑移則撐開椎間隙,恢復正常椎間隙高度,擰緊固定螺母。將椎板減壓咬下的碎骨塊剪成黃豆大小并植入椎間隙。在C型臂透視下證實滑椎復位滿意,螺釘、自體骨位置準確。止血、沖洗,內置一根硅膠管引流。B-Twin融合組:手術方法大致同植骨融合組,先將椎板切除之碎骨塊填充到待融合椎間隙的前部,BTwin置入椎間隙內,后緣沉入椎體后緣約5mm,再次填入自體碎骨塊至 B-Twin周圍并壓實。如有椎體滑脫則采用器械提拉復位滑脫的椎體,縱向加壓固定椎弓根釘棒系統,沖洗閉合切口,留置負壓引流管。

2 評價方法

2.1 評價指標 基本資料比較(年齡、病程、隨訪時間、融合節段);日本骨科協會(JO A)腰背痛手術評分[3];椎間隙高度采用 Dabbs[1]方法測量 ,術前、術后 1個月、3個月、6個月、12個月時分別測量,所有測量都為同一醫師完成;使用 SUK[2]標準測量腰椎正側位片及過伸過屈位片,以判斷術后植骨融合情況。

2.2 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件處理。首先對臨床收集數據進行變量定義和標簽賦值定義處理,建立原始資料數據庫。術前一般變量作描述性統計,正態分布的定量資料用±s表示,組內比較采用配對t檢驗 ,組間比較采用成組t檢驗,率的比較采用i2檢驗分析,并發癥的發生率應用Fisher確切概率法檢驗,檢驗水準T=0.05,P＜0.05被認為有統計學意義。

3 結 果

經 t檢驗,兩組年齡、病程、隨訪時間差異無統計學意義(P＞ 0.05)。經i2檢驗,采用確切概率法兩組的性別構成比差異無統計學意義 (P＞0.05)。經i2檢驗,采用確切概率法,兩組術前的臨床指標和影像學檢查結果差異無統計學意義(P＞ 0.05)。

自體骨組與 B-Twin組癥狀均得到明顯改善。

椎間隙高度,自體骨組術后1～3個月之間椎間隙高度丟失較 B-Twin組明顯,而兩組術后 3個月到術后半年、1年之間椎間隙高度丟失不顯著。

兩組患者手術節段活動角度差異無統計學意義(P＞0.05)。說明自體骨組可以達到與 B-Twin組相同的穩定性,兩組術后 1年融合率比較 ,采用i2檢驗,兩組術后 1年融合率差異無統計學意義(P＞0.05)。說明植骨組可以達到與 BTwin組相同的融合率。

兩組隨訪時并發癥發生率分別為5%、10%,差異無統計學意義(P＞0.05),兩組均無脊髓損傷等嚴重并發癥,無內固定斷裂、假關節形成、相鄰椎間隙退變等并發癥。A組患者腦脊液漏 1例,加壓包扎后治愈。B組神經牽拉傷 1例,出院前自愈。

4 討 論

下腰椎不穩的病因較多,主要有創傷、感染、腫瘤、先天性發育缺陷、退變及醫源性等因素。退變性腰椎不穩是臨床下腰痛的常見原因。對于腰椎不穩癥的治療,一般分為保守和手術治療兩種。對于早期或癥狀較輕的患者,可以采取一段時間的保守治療,對于保守治療無效者應采取手術治療,其目的是重建脊柱的穩定性,并維持椎間隙和椎間孔的高度,避免神經根受壓和刺激。手術原則有減壓、復位、融合。融合是治療腰椎不穩癥最基本、最重要的原則。只有堅固融合,才能最終保證復位、固定的成功,阻止腰椎不穩的進一步加重,恢復脊柱穩定性。下腰椎不穩的治療目的是恢復腰椎正常排列、解除神經壓迫和重建脊柱的穩定性,其穩定性的維持最終是通過脊柱融合來實現。腰椎融合術式主要包括:后方植骨融合術 [包括棘突正中劈開植骨融合術、棘突間“H”形植骨融合術、棘突與椎板植骨融合術、后外側植骨融合術(包括小關節外側、橫突間植骨融合術)]和前方即椎體間植骨融合術(前路、后路)。單純椎間植骨中的移植骨塊受到過多的應力刺激,融合節段存在著許多微動,影響骨愈合。正常情況下,脊柱功能單位內相連兩節段脊柱表面之間活動存在著瞬間旋轉中心,椎間盤退變失穩后,瞬間旋轉中心會發生改變,其軌跡范圍大,使單純椎間植骨受剪力增加,不愈合率高。最為有效的是椎體間植骨融合術,通過椎體間的植骨,骨間接觸面積較大,融合率高,椎體間融合后可解除腰椎屈伸方向的不穩定,也能解除側向不穩定和旋轉不穩定(見圖1)。大量的生物力學文獻證明椎體間融合較側后方融合在理論上有更多優點,可以重建前柱分載荷的性能,有保護后方器械內固定的效果 ,減少后方內固定疲勞斷裂,可以擴大椎間孔,緩解神經根壓力,提供融合節段即刻生物力學支持。椎間植骨較其他植骨方式更利于骨的愈合[4],前路椎體間融合術其手術暴露困難,創傷大,對伴有椎體滑脫的患者無法使之復位,對伴有椎管狹窄及神經根壓迫的患者無法進行椎管減壓和神經根的松解。后路手術有利于椎管減壓、神經根松解及滑脫椎體的復位。本研究發現,術后植骨融合組椎間隙高度丟失較 B-Twin融合組明顯。我們認為其原因是:自體骨行椎間融合的早期,植骨塊和椎體終板的接觸部分會發生不同程度的骨吸收,加上脊柱前柱所承受的載荷,椎間隙高度可有一定程度丟失。而加用 B-Twin時,在自體骨發生骨吸收重建時,B-Twin仍能起到很好的支撐作用,膨脹的融合器增加了椎間隙高度,張開的融合器對上下椎板的抓持性提供即時穩定效果和植骨融合支架的作用 (見圖2),故術后椎間隙高度無明顯丟失。但自體植骨融合能降低手術費用且無排異反應。

圖1 L5峽部裂伴滑脫切開復位椎間植骨融合術后正側位片

圖2 L5S1退變性不穩 B-Twin融合術后正側位片

總之,后路腰椎椎體間自體骨融合術,過去應用較多,但因植骨塊強度有限而不能早期負重。因此學者們研究了新的融合器及手術方法。B-Twin技術是一種微創椎間融合技術,具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥相對較少、療效確切等特點,雖應用時間較短,但也得到臨床醫生和患者的肯定。由于其技術要求較高,治療費用昂貴而未得到廣泛的應用。雖然植骨融合組椎間隙高度丟失較 B-Twin融合組多,但自體骨融合術式在臨床上已有幾十年的應用歷史,臨床療效和生物力學穩定性得到了大家的肯定,且具有經濟、簡單、療效好等優點。因此,臨床應用中必須選擇合適的適應證,綜合評價患者的病情特點、患者的要求、醫生的技術水平、醫院的設備等,以最低的醫療費用達到最好療效是本研究的真正目的。

[1] Farfan HE.Mechanical disorder of low back.Philadelphia[J].Neurosurg,1953(10):154-169.

[2] Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusion updated[J].Clin Orthop Reslat Res,1985(193):16-19.

[3] 王文軍,姚女兆,王麓山,等.可膨脹性椎間融合器在腰椎退行性疾患治療中的應用 [J].中華骨科雜志,2007,27(12):889-892.

[4] Lee SW,Lim T H,You JW,et al.Biomechanical effect of anterior grafting devices on the rotational stability of spinal constructs[J].Spinal Disord,2000,13(2):150-153.