改良經皮穿刺置管治療急性化膿性膝關節炎

何仁建,彭曉波,楊渠平

(四川省自貢市第一人民醫院骨科 ,四川 自貢 643000))

急性化膿性膝關節炎是臨床常見多發疾病,對其治療,除全身應用敏感抗生素、患肢制動外,目前多數醫院主要行關節穿刺沖洗或手術切開沖洗引流。2008年7月至2011年12月我們應用泌尿外科膀胱穿刺針穿刺置管閉合沖洗引流急性化膿性膝關節炎 17例,代替以往多次穿刺及切開引流 ,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 17例 ,男 8例 ,女 9例 ;年齡 10～76歲,平均 41.3歲;60歲以上 11例,占 64.7%;病程 3d～2周,平均 8.2d。患者均有在院外靜脈使用頭孢類抗生素治療。

1.2 臨床表現 病程中均有畏寒、發熱,膝關節紅、腫、熱、痛及關節功能障礙。經一段時間大劑量頭孢類抗生素治療后,全身畏寒、發熱癥狀消失。但患側膝關節紅、腫、熱、痛仍然存在,關節屈曲不能伸直。化驗室檢查:白細胞:(11.0～16.1)× 109/L,其中細胞(8.0～9.0)×109/L,占 85%。 發病早期白細胞檢查均大于 9.0× 109/L,中性粒:76%～86%;血沉:75～125 mm/h;膝關節穿刺液為淡黃至深黃色膿性混濁液,穿刺液涂片常規檢查示:膿細胞+～++++;穿刺液細菌培養:3例無細菌生長,占 17.6%;14例有細菌生長,其中金黃色葡萄球菌 11例 ,表皮葡萄球菌 3例。

1.3 穿刺置管材料 膀胱穿刺造瘺針配備的內徑 8 mm工作套管、帶芯無針座套和針芯各1根,18F硅膠尿管(內徑6mm)2根 (見圖1)。

圖1 穿刺置管材料實物圖

1.4 手術方法 術前將已消毒硅膠尿管一端剪成“V”形,再在4 cm范圍內剪出3個側孔,距最上方側孔2 cm量出工作套管長度并作標記。取患者仰臥患膝屈曲30°,常規消毒,選髕骨外上間隙上方及內下間隙下方2 cm處為穿刺部位,2%利多卡因行局部浸潤麻醉,用尖刀片刺開皮膚0.5 cm,用帶銳芯的膀胱穿刺造瘺針插入關節腔,有落空感時抽出套芯,一般即有膿液流出,立即插入事先準備好的 18F硅膠尿管,深度約 4～5cm,退出套管,將沖洗管在皮膚處縫合固定一針,接通沖洗裝置,使膝關節充盈后 ,以同樣方法在髕骨內下間隙植入引流管(見圖2),接通引流裝置后用50 mL注射器用生理鹽水反復加壓沖洗關節腔及活動膝關節,以便膿苔等壞死物質流出,術后患肢行小腿皮牽引,每日持續沖洗液3000～5000mL生理鹽水,每 1000mL加慶大霉素16萬單位。經常檢查沖冼裝置,如有堵塞及時用 50 mL注射器用生理鹽水反復加壓沖洗關節腔。

2 結 果

圖2 術中髕骨間隙植入引流管示意圖

采用改良經皮膝關節置管技術操作時間平均 8 min,本組病例關節沖洗最短 4 d,最長 8 d,平均6.2 d,患者全身中毒癥狀平均術后 2d消失,關節周圍紅腫平均術后 4 d消失,C反應蛋白一般體溫正常 3 d后降至正常,術后引流液清亮,反復培養 3次無細菌生長后,拔出沖洗及引流管,隨訪3～6個月,所有患者關節功能恢復良好。

3 討 論

膝關節化膿性感染起病急,多為血行感染,但本組病例老年患者明顯增多(64.7%),可能與老年患者合并有退行性膝關節炎,在院外進行膝關節注射有關。化膿性膝關節炎常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,其病理可分為漿液性滲出期、漿液纖維蛋白滲出期和膿性滲出期。嚴重程度和病程的長短,與纖維蛋白沉著多少有關。徹底清除感染細菌及纖維蛋白是我們臨床治療的目標。Nade[1]提出化膿性關節炎處理的三條原則:a)關節必須充分引流;b)必須給予合適敏感抗生素以減輕膿毒感染的全身反應;c)關節制動于功能位。及時、準確地診斷并治療對于保存關節軟骨和恢復關節功能均是非常重要的。而關節軟骨面的破壞和纖維黏連的形成,將導致關節功能障礙。因此,在臨床上化膿性膝關節炎的治療時機及方法對預后非常重要,一般診斷明確后,均要求急診手術治療。而對方法的選擇 ,一是關節穿刺和吸引療法[2],它可以持續沖洗,減少了關節內壓力和軟骨的破壞,防止關節內黏連,且損傷小,但無法做到關節內徹底清理,沖洗過程中壞死組織易堵管,使效果受到影響;二是關節切開引流術[3],該方法使關節內清理徹底、控制炎癥更有效,但需切開關節,造成關節結構的破壞、對術后關節功能的恢復有一定的影響。

我們使用膀胱造瘺穿刺針經皮穿刺置管治療急性化膿性膝關節炎有以下優點:a)局麻下操作,創傷小,心肺功能差的老年患者均能耐受;b)穿刺操作簡單、時間短,在病床旁就可操作;c)膀胱造瘺穿刺針的套管及 18F尿管 (內徑6mm)管徑較粗,保證治療期間無炎性物質長時間沉積在關節內,不存在沖洗、引流管阻塞、滲漏現象;d)關節內炎性沉積物引流徹底、感染控制快,拔管后無頑固關節積液及腫脹發生 ,較傳統治療方法病程明顯縮短;e)在置管沖洗期間,我們主張早期開始膝關節的主動及被動活動,有利于壞死及炎性物質流出,避免膝關節黏連,利于關節功能恢復。

在臨床中我們運用膀胱造瘺穿刺針經皮穿刺置管治療急性化膿性膝關節炎,本改良方法設備及操作簡單,創傷小、療效好,可達到關節鏡直視下治療效果,本法是治療急性化膿性膝關節炎的一種較優異的方法,尤其適用于廣大基層醫院,具有較好的推廣價值。

[1] Nade S.Acute septic arthritis in infancy and childhood[J].J Bone Joint Surg(Br),1983,65(3):234-241.

[2] 張光鉑,王桂生,任玉珠.急性化膿性關節炎一套管針穿刺閉合沖洗吸引法[J].中華骨科雜志,1982,2(2):43-45.

[3] 胥少汀,葛寶豐 ,許印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民軍醫出版社,1999:1124-1125.