足背內側皮神經遠端筋膜蒂皮瓣的臨床應用

羅雪平,趙東航

(三門峽市中醫院手外科,河南 三門峽 472000)

足背及足母背皮膚缺損多合并肌腱、骨骼外露 ,是臨床常見損傷 ,其修復、治療相對困難。2009年4月至2011年 6月我們應用足背內側皮神經遠端筋膜蒂皮瓣修復足母背及足背部皮膚缺損 16例 ,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 ,男 12例 ,女 4例;年 齡 22～57歲。致傷原因:交通傷 6例 ,重物擠壓、砸傷 10例;伴有骨折 9例;合并骨質、肌腱外露 13例。均為足母背及 1～2趾趾端、足底內側的缺損創面;切取皮瓣面積:2 cm×3 cm～5 cm×6 cm。

1.2 手術方法 術區清創:在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上氣囊止血帶,徹底清創,切除缺損感染灶周圍壞死及失活組織;合并骨折或肌腱斷裂,依次復位固定骨折,縫合修復肌腱;皮瓣設計;明確皮膚及軟組織缺損范圍,依創面形態留取布樣,依足背內側皮神經的行程,即踝間線中點至第1跖趾關節內側緣連線(內側支走行)為軸線,第 1跖趾關節內側近端2.0 cm為旋轉點,蒂長為旋轉點至創面的距離,上述遠近端之間可隨意設計皮瓣,蒂部設計成淚滴狀,并攜帶 1 cm皮蒂及 2～3cm的皮下筋膜蒂,皮瓣最大長度可達10cm,寬度4～7 cm[1]。臨床上也可應用足背內側皮神經的外側支設計皮瓣,其軸線為踝間線中點至第 2蹼趾連線,第 2趾蹼近端2 cm為旋轉點。皮瓣切取:按皮瓣設計形狀自近端切開皮膚、皮下組織及深筋膜,顯露足背內側皮神經,根據其走行位置調整皮瓣 ,在足背伸肌腱表面由近向遠分離,掀起皮瓣,注意供區保留一薄層伸肌腱腱膜以便于植皮。皮瓣掀起后松開止血帶,觀察皮瓣遠端循環情況并徹底止血,若皮瓣內淺靜脈怒張明顯,可在靠近蒂部一端將淺靜脈結扎,將皮瓣旋轉移至受區覆蓋創面,無張力下縫合;供區取中厚皮片植皮覆蓋,碎紗荷包加壓包扎。

2 結 果

術后16例皮瓣全部成活,創面一期愈合 ,術后隨訪6～13個月,皮瓣質地優良,兩點辨別覺為 4～8 mm,外形與功能改善滿意。

典型病例:患者男性,32歲,5年前因車禍致使右足母趾外傷性缺如,1年前右足母趾殘端出現一皮膚潰瘍,反復發作久治不愈,骨質外露,入院后給予清創后第 1跖骨裸露,皮膚軟組織缺損面積約 3.0cm×2.5cm,設計足背內側皮神經營養皮瓣(外側支)轉移修復,術后皮瓣成活順利 ,創面一期愈合。術后 6個月復查,皮瓣質地優良,外形滿意 (見圖1～4)。

圖1 術前足母趾殘端出現慢性潰瘍

3 討 論

圖2 清創后設計足背內側皮神經營養皮瓣

圖3 切取皮瓣

3.1 皮瓣血供的解剖學基礎 足背內側皮神經起源于腓淺神經,沿小腿深筋膜淺面向前內下方走行,經踝間線(外踝前內側 4.4cm處 ),于足母長伸肌腱與趾長伸肌腱內側緣淺面至足背,分為內、外側支[2]。內側支向下內行,經足母長伸肌腱淺面至足內側緣,發出 2～3條分支分布于足內側緣,其終末支布于足母趾內側。外側支向外下行,跨過第 2趾長伸肌腱后至第 2跖骨間隙處,分支分布于第2、3趾背相對緣皮膚。足背內側皮神經遠端營養血管主要來源:a)營養足背內側皮神經內側支為足底內側動脈的皮支,最為恒定的一支位于第 1跖趾關節內側近端(1.4±0.2)cm處;b)營養第 2跖背支的為第2跖背動脈的皮支,最為恒定的一支位于第2趾蹼尖近端(1.5± 0.3)cm處[3]。

3.2 手術操作要點 a)清創時盡可能將不規則的創面修整為規則創面,且略大于受區;b)皮瓣切取應在深筋膜下掀起,掀起時應注意保留一薄層伸肌腱腱膜,以利供區植皮;c)可盡量增寬皮蒂或筋膜蒂來改善靜脈回流;蒂部寬度以2.5～3.5cm為好[4];d)將深筋膜與皮瓣作簡單的縫合固定,必要時在近蒂端結扎怒張的淺靜脈。

圖4 皮瓣覆蓋受區,供區植皮

3.3 皮瓣的優缺點足母趾位于足的最遠端,遭受意外創傷的概率大,創面的修復需符合足部功能要求,應用足背內側皮神經營養皮瓣修復足母趾及足背組織缺損,該手術操作簡單,血供可靠,成活率高,創傷小,切取后對足的血供無影響;且皮瓣部位隱蔽,皮膚質地薄而柔軟,耐磨,色澤與受區一致,有時可與受區皮神經殘端縫接吻合,制作成感覺皮瓣;還可同時切取伸趾肌腱制作成復合組織瓣。近年來徐玉清等[5]通過研究將足背內側皮神經營養血管皮瓣的旋轉點降至第 1跖趾關節內側1.5 cm處,從而擴大了該皮瓣的修復范圍。但該皮瓣的血管蒂較短,旋轉幅度有限,皮瓣面積有限為其缺點。

[1] 鄭和平,徐玉清,張世民.皮神經營養血管皮瓣[M].第 2版.天津:天津科學技術出版社 ,2006:138-169.

[2] 陳玉兵,徐永清,呂鳳,等.遠端蒂的足背內側皮神經營養皮瓣修復足背遠端缺損創面[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(11):1282.

[3] 沈美華,雷林革,何如祥,等.逆行足背內側皮神經營養血管皮瓣修復足母趾缺損 [J].實用手外科雜志,2010,24(3):224.

[4] 王紅勝,張燕良,郭基橋.改進逆行第 1跖背動脈島狀皮瓣修復足母趾趾端缺損 [J].實用手外科雜志,2010,24(4):308.

[5] 徐玉清,吳農欣,朱躍良.足背內側皮神經營養血管筋膜皮瓣的臨床應用與解剖學研究[J].實用手外科雜志,2009,23(2):71.