經皮空心釘治療髕骨縱行骨折

涂應兵,楊德菊,李志華,汪波,高泓一

(華中科技大學同濟醫學院附屬孝感市中心醫院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

髕骨屬于人體最大的籽骨,可保護膝關節,有增強股四頭肌肌力和伸直膝關節的作用,若髕骨被切除,股四頭肌必須增加 15%～30%的肌力才能完成拮抗作用(或抗阻力伸膝)[1]。髕骨骨折屬于關節內骨折,約占全身骨折的1%[2],主要由直接或間接的外力引起,治療不當可引起創傷后骨關節炎、膝關節運動喪失等并發癥,直接影響患者的生活質量。我院自 2009年 9月至 2011年5月,采用經皮微創空心釘治療10例髕骨縱行骨折,取得較好的效果,體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例,男8例,女2例;年齡23～58歲,平均 40歲。交通傷 5例,墜落傷 3例,摔傷2例,均為閉合性骨折 ,其中 2例患者合并有糖尿病,2例患者髕前皮膚有擦傷。患者入院時行膝關節正側位X線片,均為髕骨單純縱行骨折 ,側方分離移位大于3mm。手術距受傷時間2～5d,平均3.4 d。

1.2 手術方法 連續硬脊膜外麻醉滿意后,常規消毒鋪巾,大腿上氣囊止血帶 ,壓力55kPa,先通過 C型臂X線機透視膝關節正位,確定骨折線走向情況,側方觸診髕骨前后緣,經皮用 2把大號點狀復位鉗分別橫向居中夾持髕骨上下極,盡量垂直骨折線。透視膝關節正側位,觀察髕骨骨折復位和髕骨關節面情況 ,若復位良好、關節面光整,則在髕骨上中 1/3和中下 1/3處平行打入 2枚空心釘導針(經外側或內側均可),垂直骨折線。透視膝關節正側位,觀察導針位置良好,作小切口,約 0.4 cm,空心鉆鉆孔后各擰入 1枚直徑 4 mm半螺紋空心釘固定,空心釘的長度以螺紋至少要跨過骨折線為宜,以起到加壓作用。再次透視膝關節正側位,見髕骨及關節面復位良好,則取出臨時固定的點狀復位鉗,縫合小切口。關節腔積血行穿刺抽吸,術畢加壓包扎。

1.3 術后處理及隨訪 術后第 1天開始在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉,術后第 3天大腿下墊高行主動膝關節屈伸功能鍛煉,因疼痛而鍛煉不到位患者行下肢功能鍛煉器輔助鍛煉,2周后下地部分負重行走,4周后恢復正常行走。術后每月拍片復查,骨折愈合后以美國特種外科醫院(the hospital for special surgery,HSS)膝關節評分進行膝關節功能評估。

2 結 果

本組患者隨訪 12～16個月 ,平均 13個月,觀察患者步態,行膝關節屈伸活動度檢查及 X線檢查 ,未見螺釘松動、斷裂和切口感染情況。術后 3個月均骨性愈合,HSS膝關節評分 93～99分,平均 95分,優良率為 100%。所有患者于術后12～15個月完整取出空心釘,膝關節功能均良好,無再骨折發生,伸膝力量與術前相比無明顯變化。典型病例影像學資料見圖1～6。

3 討 論

圖1 術前膝關節正位X線片

圖2 術中透視膝關節正位X線片

圖3 術中透視膝關節側位片

圖4 術后1年膝關節正位X線片

圖5 術后 1年膝關節側位X線片

圖6 術后 1年膝部外觀

髕骨骨折是創傷中常見的一種骨折類型,約占全身骨折的 1%,其中 2/3是橫行骨折[4],縱行骨折是特殊類型的髕骨骨折,臨床少見,臨床中易出現漏診,所以在膝關節受傷時,應仔細查體,必要時行髕骨軸位X線片或 CT掃描。Tandogan等認為,髕骨骨折經皮內固定適應于橫形、斜形、縱形骨折,本院選擇了縱形骨折的病例進行手術。由于髕骨的生物力學特點及髕骨兩側無強有力肌肉牽拉,故髕骨縱行骨折移位相對有限,伸膝裝置的縱向完整性沒有受到破壞[3]。從以往髕骨骨折開放手術中所見可知,單純縱行骨折,且移位不大的病例,術中髕骨內外側支持帶及髕骨表面的筋膜尚完整,關節面移位不大,術中經夾持容易復位,理論上經皮空心釘固定可行。

本組病例在髕骨側方取 2個 0.4 cm長的小切口,創傷小,避免了對髕前皮膚筋膜的游離,不破壞髕前血管網,消除了髕前皮膚壞死的可能性,有利于骨折愈合。小切口避開屈膝時應力集中的髕前區,切口張力小,術后可以獲得安全、充分的功能鍛煉,患者能早期下地負重鍛煉,避免了股四頭肌萎縮和關節僵硬。術后切口瘢痕不明顯,外形美觀,符合現代社會人們對審美的更高要求,尤其適合女性患者,對合并糖尿病的患者更適合,是一種值得推薦的方法。

術中,空心釘的進釘方向在髕骨的內外側均可,主要看髕骨邊緣離骨折線的距離,以離骨折線相對近的一側進針為宜,保證空心釘的螺紋可以完全跨過骨折線,起到加壓作用。且髕骨骨折縱行分離的概率不大,采用經皮空心釘固定時空心釘可以持續對骨折端加壓,促進骨折愈合。本組平均手術時間僅 25 min,較常規手術明顯縮短,術后早期進行膝關節屈伸功能鍛煉,2周后即可下地部分負重鍛煉,1個月后正常行走。因骨折斷端骨膜沒有剝離,血運破壞小,骨折愈合快,一般 12周即可達到臨床愈合。

傳統切開復位內固定術的切口長、暴露廣泛、創傷大、住院時間長,術后膝關節屈膝功能鍛煉時,切口張力大,由于切口疼痛等原因造成功能鍛煉不到位而引起的股四頭肌萎縮及關節僵硬比較常見。少數病例出現切口皮膚壞死、感染,以及較長時間內存在切口周圍的疼痛、麻木。另外克氏針張力帶鋼絲存在克氏針松動,針尾留置過短致鋼絲脫落,過長刺激皮膚引起疼痛,且有鋼絲壓迫髕腱而致其壞死等并發癥。

綜上所述,采用閉合復位經皮空心釘內固定治療髕骨縱行骨折具有快速、簡便、安全、創傷小、膝關節功能恢復滿意、骨折愈合快的特點,是一種有效和可靠的治療方法。只要診斷明確,掌握好適應證,仔細操作 ,就可以取得滿意的效果。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2001:1027.

[2] 裴國獻.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.北京:人民軍醫出版社,2009:1623.

[3] 王滿宜 ,曾柄芳.骨折治療的 AO原則 [M].第 2版.上海:上海科學技術出版社,2010:602.

[4] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價 [J].骨與關節損傷雜志,1995,10(4):208-209.