經(jīng)皮椎間盤切除、射頻消融治療包容性腰椎間盤突出癥 36例

隰建成,馬遠征,胡明,崔旭,趙文亮,穆小靜

(解放軍第 309醫(yī)院骨科 ,北京 100091)

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法有很多種[1],目前比較流行的微創(chuàng)治療方法有經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression,PLDD)、射頻消融髓核成形術(shù)、后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopy discectomy,MED)以及經(jīng)椎間孔鏡下椎間盤切除技術(shù)[2,3]。在此基礎(chǔ)上,美籍華人 Anthony Yeung設(shè)計出一種 Disc-FX系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床。該技術(shù)是基于經(jīng)椎間孔側(cè)后路鏡技術(shù)之上發(fā)展而來的,是一種需要X線透視引導(dǎo)的椎間盤切除、射頻消融技術(shù)。2010年7月至 2011年 6月,我科采用Disc-FX技術(shù)對 36例包容性腰椎間盤突出癥患者施行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除、纖維環(huán)射頻成形術(shù),療效較好 ,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男 16例,女 20例 ,年齡 18～77歲,均為腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出涉及1個、2個、3個、4個椎間盤病變或膨出、突出的分別為 5例、26例、4例、1例。 多發(fā)部位依次為 L4～5、L5S1、 L3～4、 L2～3。 病例納入標準為經(jīng) MRI或 CT證實、有癥狀的包容性椎間盤突出癥,保守治療 3個月以上無效者。

1.2 器械與設(shè)備 Disc-FX微創(chuàng)椎間盤切除系統(tǒng)及 Ellman觸發(fā)式可屈曲的雙極射頻電極。

1.3 手術(shù)步驟 a)置入穿刺針;b)拔出針芯,置入導(dǎo)向針;c)椎間盤造影;d)移去外套針;e)置入工作套管和擴張管;f)選擇性使用環(huán)切器將纖維環(huán)切開;g)工作套管和擴張管到達髓核;h)移走導(dǎo)針和擴張管,從纖維環(huán)后方鉗取髓核組織;i)髓核消融、纖維環(huán)熱成形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對患者的術(shù)前、術(shù)后日本骨科協(xié)會評分法 (Japanese orthopaedic association,JO A,總分 29分 )、視覺模擬疼痛評分法 (visual analogue scale,VAS,總分 10分)及疼痛功能指數(shù)評分法 (Oswestry評分,2.0版本,總分50分)分別進行了比較[2]。各項指標均以±s表示,數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS(13.0版本)統(tǒng)計軟件在微機上進行統(tǒng)計分析,對兩組資料分別進行 t檢驗。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間 15～20min/節(jié)段,術(shù)中出血量 0～5 mL/節(jié)段。36例患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 1周、術(shù)后 3個月、6個月、12個月的 JO A、VAS及 Oswestry評分結(jié)果比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),JOA評分升高,VAS及 Oswestry評分降低 (見表1)。 術(shù)后 12個月按照MacNab標準評定[4],優(yōu) 8例,良 7例,可 3例 ,差 1例,優(yōu)良率為 78.9%(共 19例隨訪資料完整)。

表 136例患者不同時相 JOA、VAS及 Oswestry評分結(jié)果

本組術(shù)中并發(fā)癥:a)導(dǎo)針斷裂1例。在X線透視下應(yīng)用血管鉗取出;b)神經(jīng)根挫傷1例。經(jīng)對癥治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療,3個月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癥包括:術(shù)后水腫反應(yīng) 24例,終板炎1例,對癥治療后均好轉(zhuǎn);椎間隙感染1例,二次椎間孔鏡下病灶清除、抗感染、對癥治療后好轉(zhuǎn);1例患者術(shù)后疼痛持續(xù)加重,二次椎間孔鏡手術(shù)證實為局部血腫,經(jīng)鏡下清創(chuàng)、止血后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

近年來,脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)取得了長足發(fā)展[5,6]。Yeung等采用激光椎間盤減壓技術(shù)、內(nèi)鏡下激光或射頻技術(shù)治療包容性椎間盤突出癥時發(fā)現(xiàn),有 65%的患者腰痛得到了緩解。我們所選用的 Disc-FX系統(tǒng),是美籍華人 Anthony Yeung于2006年在 Anthony Yeung的 15年選擇性楊氏(YESSTM)椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[2],目前國內(nèi)已有臨床應(yīng)用報道[7]。該技術(shù)是一種需要X線透視引導(dǎo)的椎間盤切除、射頻消融技術(shù),用于治療包容性椎間盤突出癥和疼痛性椎間盤破裂。它有更加微創(chuàng)的3mm直徑的工作套管,使外科醫(yī)生在X線透視下容易使用。Disc-FX技術(shù)是一種簡單實用的“三合一”技術(shù),其中包含了椎間盤切除、射頻纖維環(huán)熱成形、椎間盤灌洗技術(shù),基于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而來,填補了保守治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)之間的空隙,也可用于脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中病變間盤的鑒別與診斷。其專利的 Trigger-Flex裝置可單手操作,提供直型/多角度型雙向電極頭,準確地對病理組織定位,進行手術(shù)治療,椎間盤鉗能快捷實施椎間盤切除和椎間盤減壓,與脊椎內(nèi)鏡配合使用,可直視和實錄手術(shù)過程。

Disc-FX系統(tǒng)經(jīng)皮椎間盤切吸、射頻消融術(shù)治療腰椎退變性疾病的手術(shù)指證包括:a)椎間盤源性腰痛(MRI提示 T2加權(quán)像椎間盤為低信號,無明顯突出);b)包容性輕、中度的腰椎間盤突出癥(1～3mm的突出);c)多節(jié)段退變性椎間盤病變的綜合治療。突出較重或黃韌帶增厚及椎間孔、側(cè)隱窩狹窄明顯的節(jié)段可行椎間孔鏡下腰椎間盤切除、椎間孔及側(cè)隱窩擴大術(shù),突出較輕的節(jié)段可行本術(shù)式。其相對禁忌證包括:a)腰椎管狹窄;b)腰椎節(jié)段性不穩(wěn);c)巨大、脫出、游離的腰椎間盤突出;d)嚴重腰椎間盤退變和塌陷(聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下背側(cè)脊神經(jīng)根切斷術(shù)者除外);e)感染、結(jié)核或腫瘤。

Disc-FX系統(tǒng)經(jīng)皮椎間盤切除、射頻消融、纖維環(huán)射頻成形術(shù)較其他微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點在于:a)一次性的經(jīng)皮椎間盤切除、髓核成形器械包,使用便捷;b)設(shè)備費用遠較椎間孔鏡設(shè)備低廉,便于基層醫(yī)院推廣;c)由于結(jié)合了椎間盤切除、射頻纖維環(huán)熱成形、椎間盤灌洗的技術(shù),較單純激光或低溫等離子椎間盤減壓術(shù)效果好。

Disc-FX系統(tǒng)經(jīng)皮椎間盤切除、射頻消融術(shù)治療腰椎退變性疾病的常見術(shù)中并發(fā)癥包括:a)導(dǎo)針斷裂。常見于術(shù)中在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴孔時。當導(dǎo)絲位置或擴孔工具與導(dǎo)絲夾角變化時,術(shù)者未注意到而強行擴孔,導(dǎo)致擴孔工具與導(dǎo)絲切割致使導(dǎo)絲斷裂。預(yù)防措施主要為術(shù)者要有良好的手感,當阻力較大或明顯變化時,一定要調(diào)整角度或在 C型臂透視下擴孔。一旦發(fā)生斷裂,可在X線透視下應(yīng)用血管鉗取出。b)神經(jīng)根挫傷。多見于初學(xué)者,由于對解剖不熟悉、操作不慎導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷。要避免上述情況的發(fā)生,術(shù)者必須熟悉“安全三角”解剖、熟悉術(shù)中 C型臂圖像的判別,而且術(shù)中正側(cè)位都要透視。若術(shù)中發(fā)生挫傷,可術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,一般術(shù)后 3個月可恢復(fù)。c)大血管破裂。較少見,多為初學(xué)者在穿刺過程中未透視腰椎正側(cè)位、手感不好、盲目將穿刺針深入,致使椎體前側(cè)緣腹腔大血管破裂,有大出血、休克、死亡的危險,應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù),搶救患者生命。

常見術(shù)后并發(fā)癥包括:a)感染。為較嚴重的并發(fā)癥,但少見。多見于老年人、免疫力低下者或合并糖尿病患者。糖尿病患者術(shù)前血糖控制欠佳,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較重者有可能發(fā)生。經(jīng)靜脈點滴敏感抗生素、有效控制血糖,可好轉(zhuǎn)。必要時二次椎間孔鏡進入行病灶清除術(shù)。重視患者術(shù)前檢查、圍手術(shù)期處理,有效控制血糖,嚴格無菌操作,可預(yù)防上述情況的發(fā)生。b)終板炎。多見于術(shù)者在用可彎曲雙極射頻系統(tǒng)進行髓核射頻消融時對上、下終板刺激過重所致。在進行上述操作時,應(yīng)避免射頻刀頭與終板直接接觸、減少刺激,應(yīng)主要平行于上、下終板在椎間盤內(nèi)對髓核消融。c)術(shù)后水腫反應(yīng)。較常見。部分患者術(shù)后第 2、3天左右即感到腰、腿部癥狀加重,甚至重于術(shù)前。一般經(jīng)對癥、理療即可緩解,個別患者術(shù)后癥狀持續(xù)加重,二次椎間孔鏡手術(shù)見局部血腫形成,清除后緩解,且恢復(fù)較好。預(yù)防上述情況發(fā)生除了術(shù)中要謹慎、輕柔操作外,對于中老年、且長期服用阿司匹林的患者,術(shù)前一定要停藥2周以上方可手術(shù)。阿司匹林是活血藥,長期服用會導(dǎo)致凝血機制障礙、出血時間延長,術(shù)中會出血較多、止血困難。

總之,Disc-FX技術(shù)是治療包容性腰椎間盤突出癥更加微創(chuàng)、簡便、療效可靠的技術(shù),患者也更容易接受,相對于昂貴的椎間孔鏡設(shè)備來講,也更適合在更多的醫(yī)院推廣應(yīng)用,但要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。嚴格的圍手術(shù)期處理和謹慎的術(shù)中操作可預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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