胃癌早期診斷的研究進展

張曉蘭

摘 要：胃癌的早期診斷和治療對于提高胃癌的療效、降低死亡率具有十分重要的意義。本文結合臨床實踐，就早期胃癌（EGC）的人群篩查、實驗室診斷、放射學檢測、內鏡檢查研究作一綜述。

關鍵詞：早期胃癌；診斷；研究；綜述

胃癌的發病率在全球常見癌癥中居第4位，在癌癥相關死因中居第2位，每年因胃癌死亡者約70萬例。中國每年死于胃癌的約有22.7萬人，占所有癌癥死亡的23%。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)預后良好，5年生存率達90%以上，而進展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)5年存活率僅為30%～40%。因此，胃癌的早期診斷和治療對于提高胃癌的療效、降低死亡率具有十分重要的意義。

日本內鏡協會提出根據腫瘤浸潤深度，限于黏膜及黏膜下層未達肌層者，不論腫瘤面積大小，有或無淋巴結轉移，均被定義為EGC，EGC又分為黏膜癌(MC)與黏膜下癌(SM)。提高EGC的診斷率，做到早期發現和治療是提高胃癌患者生存率的關鍵因素。

1 EGC的人群篩查

根據日本EGC檢診學會所屬醫療機構近期的統計，EGC占檢出胃癌總數的70%，約50%的患者接受了內鏡黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離。如此高的EGC診治率得益于對無癥狀日本人群進行胃癌篩選的結果。同時也使日本成為EGC診斷率最高的國家，其占所有胃癌的50%以上，韓國略低，達到40%～50%，歐美國家為10%～20%，中國EGC的診斷率較低，約在10%左右。國內醫院中，EGC診斷率以上海交通大學附屬瑞金醫院報道的為最高，約占所有胃癌總數的21.8%。復旦大學附屬中山醫院于2009年報道其EGC占同時期手術治療胃癌總數的15.03%。其主要的篩查途徑包括自然人群的普查、門診機會性篩查和高危人群篩查。

2 EGC的實驗室診斷

2.1 胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)。研究表明，血清PG的測定可以對萎縮性胃炎的程度有一個精確的衡量，而萎縮性胃炎又是癌前病變，易發展成腸型胃癌。說明PG在早期胃癌的診斷上有較高參考價值。

2.2 胃泌素-17(G-17)。研究表明，結合PG、G-17和胃組織學檢查能幫助確定胃癌的高危人群。低水平PGI/Ⅱ、高水平G-17和胃體部黏膜腸化是胃癌發生的高危人群。但目前G-17還不能單獨作為診斷早期胃癌的血清標志物。

2.3端粒酶(telomerase)。目前研究表明端粒酶是腫瘤的可靠標記。有學者研究表明在EGC中端粒酶活性陽性檢出率高于AGC。他們用TRAP法和PCR酶聯免疫吸附測定法測定正常和惡性細胞中的端粒酶活性，得出：在惡性細胞中端粒酶活性有很高的表達，并且端粒酶的活性和表達依賴細胞的數量。可認為通過一種檢測端粒酶定量表達體系發現癌前變化，有助于判斷早期胃癌。

2.4胃癌標志物。近年來隨著分子生物學技術的發展，對癌基因、抑癌基因及其產物的研究成為熱點，但對胃癌的敏感性和特異性不高，故對EGC的診斷意義不大。且由于有些標志物檢測困難、程序繁瑣、耗時、需要昂貴的儀器等原因，很難臨床推廣。因此，尋找敏感性好、特異性高、檢測簡單、快速的生物學標志物應用于胃癌的早期診斷具有極其重要的意義。

3 EGC的放射學檢測

3.1 X線檢查。早期胃癌＜2mm者，常規鋇餐容易漏診，低張雙重造影特別重要，即胃氣鋇雙重造影，是通過雙對比像、黏膜像、充盈像和壓迫像等清晰地顯示胃黏膜的細微結構，4種檢查方法可相互補充證實，提高EGC的檢出率。我國也開展了該項普查，胃癌檢出率為0.1%，其中EGC占71.4%。放射影像學檢查可疑者，必須經內窺鏡檢查明確診斷。

3.2 CT檢查。CT檢查在胃癌的術前評價中已被廣泛應用。從早期的單排CT發展到如今的MSCT，包括了薄層掃描，多平面重建(MPR)及通過計算機工作站獲得的仿真內鏡、氣體鑄型、模擬管腔等多種圖像。由于EGC體積小，僅憑胃壁厚度判斷價值有限，借助層厚可達0.5cm的多排MSCT并結合多期增強癌腫強化幅度與正常胃壁的差異，有利于病變的檢出。而利用MPR技術可從冠狀面、矢狀面等不同方位觀察可疑病變位置，大大提高了EGC定位診斷的準確率。Kim等利用多排MSCT對EGC診斷準確率達到77%，Shimizu等結合MPR技術，將EGC的診斷準確率提高到94.1%。同時CT血管造影可在術前準確評價胃周供血動脈，并能發現血管變異，為目前EGC所施行的腹腔鏡手術提供了全面的影像學信息。胃MSCT對確定腫瘤的部位、性質及提供手術方案有重要意義，在腫瘤術前定位診斷、判斷有無鄰近器官侵犯及淋巴結轉移等方面較普通胃鏡和x線鋇劑灌腸攝片有明顯的優勢，但在定性上因不能直接進行病理活檢還替代不了普通電子胃鏡檢查，故認為MSCT可作為胃鏡的補充檢查。

4 EGC的內鏡檢查

4.1 普通內鏡。臨床使用最廣泛的仍為普通電子內鏡，即通過安裝小型電視攝像頭，可使多人通過電視屏幕動態地觀察到胃內的鏡下圖像，且可觀察色調的變化，有些在x線鋇餐檢查時很難發現的胃癌，能在內鏡檢查中通過稍許發紅或褪色的病灶所見捕捉到；另外，若是界限清楚的病變，在內鏡下可觀察到清晰的邊界并實施切除；再者，能進行活檢是內鏡檢查最大的優勢，可直接判斷病變的良惡性，故其在臨床中的地位極其重要。

4.2 超聲內鏡。這是一種將內鏡技術和超聲技術融合的新手段，通過在內鏡上附加了超聲探頭來協助診斷腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉移等。通過比較普通內鏡、腹部CT及超聲內鏡對EGC腫瘤大小及淋巴結浸潤診斷價值發現，超聲內鏡對EGC的陽性預測值達94.1%，優于前2種方法；而在判定鄰近淋巴結轉移方面達到92.6％，也高于腹部CT的90.1%。在國內由于費用及耐受性等問題，其應用受到一定的限制。

4.3 放大內鏡。主要用于判斷EGC病變的良惡性，區分其組織學類型及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度，可提高活檢的目的性，避免不必要的活檢創傷，有利于胃癌的早期診斷和治療。

4.4 色素內鏡。是將各種色素撤布或噴灑在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的細微凹凸及色調變化，進一步利用黏膜與色調間的關系能觀察到普通內鏡難以觀察到的病變。色素內鏡在對胃癌前病變、早期微小癌變的檢出方面具有優勢。

4.5 熒光內鏡。主要是利用組織的激光誘導自體熒光光譜的差異性，來判別組織性質，是近年研究較活躍的一種光學診斷技術。在對胃淺表性腫瘤的檢測中，敏感性較普通內鏡為高，但特異性不強(40%vs 80%)，其臨床應用尚受限制。

4.6 共聚焦顯微內鏡。共聚焦內鏡可依據微血管的改變預測EGC的組織學類型：分化型胃癌組織黏膜血管明顯增多，管徑粗細不一，呈不規則排列，而未分化型胃癌則微血管明顯減少，呈不規律的短枝狀。

目前國內對EGC還沒有統一的診治規范，隨著循證醫學對指導臨床外科實踐的逐步發展、各種先進診斷手段的運用和手術器械設備的不斷更新，在進一步了解EGC特點的基礎上，制定出有中國特色的EGC的診療規范，是目前中國消化外科領域的當務之急。

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