轉“陰樞”名方四逆散臨床運用體會

★ 胡正剛 (浙江中醫藥大學基礎醫學院 杭州310053)

四逆散源自《傷寒論》，原自少陰病陽郁不伸所致的熱厥證。其功用，準確地說，應當是“疏肝理氣，調和脾胃”。后世的逍遙散、柴胡疏肝散都是有四逆散化裁而來的，是臨床常用的有效之方。茲將個人對四逆散加減法之臨床運用體會總結如下。

1 四逆散證治機理

《傷寒論》原書少陰病篇318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”歷代醫家對其病機的認識，主要有三:一是邪由陽經傳入少陰，陽氣內郁，樞機不利所致。如吳昆《醫方考·傷寒論門》曰:“此陽邪傳至少陰，里有結熱，則陽氣不能交接于四末，故四逆而不溫。”［1］柯韻伯的《傷寒來蘇集》亦認為本證“四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致”。［2］其實，暗中點出了少陰腎氣不足與肝脾氣機不調之間的關系。二是認為四逆散證不屬于少陰病而是少陽類證，其病機為氣機阻滯，陽氣內郁，不能達于四末。如陸淵雷《傷寒論今釋》曰“其病蓋少陽之類證，決非少陰”;張璐在《傷寒論纘論》中認為“此證雖屬少陰，而實脾胃不和……”［3］李中梓在《傷寒論括要》中認為“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證。此惟氣不宣通，乃為逆冷……”［4］《傷寒論譯釋》認為“此證四逆，乃由于肝氣郁結，陽郁于里，不能通達四肢，所以逆冷，然而在程度上并不嚴重，且無其它虛寒見證，在辨證上是不難區分的。”［5］少陰病的四逆，是陰寒內盛，陽衰于外之危證，非姜附草之四逆湯不能回陽救逆，而歷代醫家深知:四逆散絕非少陰四證所宜。