微創單側入路雙側減壓治療腰椎椎管狹窄癥早期療效觀察

吳文堅，梁 裕，張興凱，曹 鵬，鄭 濤

對于有癥狀的腰椎椎管狹窄癥，后路切開減壓內固定融合術療效確切，但由于廣泛的軟組織剝離可能導致術后的疼痛，影響患者的功能恢復［1］。因此如何在保證手術有效性的前提下，減少組織的損傷是擺在脊柱外科醫生面前的一個課題。

1988年，Young等［2］首先提出微創單側入路進行雙側減壓技術，此后McCulloch等［3］對于該技術進行了改良。應用該技術，通過單側入路可充分解除硬膜囊和雙側神經根的壓迫。本研究中將比較微創單側入路雙側減壓結合微創經椎間孔椎體間融合術與切開雙側減壓內固定融合術2種方法治療腰椎椎管狹窄癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6～10月，38例節段腰椎椎管狹窄癥患者接受手術治療，所有患者均主訴腰痛伴雙下肢疼痛或麻木，伴或不伴間歇性跛行，經CT和/或MRI確認均為單節段或雙節段腰椎椎管狹窄，伴或不伴有Ⅰ或Ⅱ度退變性滑脫，非手術治療＞3個月無效。排除標準包括雙側椎間盤突出而需要進行雙側椎間盤切除的患者，以及峽部性腰椎滑脫伴雙側神經根損傷癥狀而需要進行雙側充分減壓的患者。由患者選擇進行微創或切開手術，所有手術均由同一組資深脊柱專科醫師完成。

1.2 微創經椎間孔椎體間融合術的手術技術和術后處理

患者取俯臥位，選取癥狀較重一側作為手術的入路。如果兩側癥狀相近，則選取影像學資料顯示壓迫更嚴重的一側進入。

C形臂X線機透視定位，以目標椎體間隙與小關節外側緣連線的交點為中心，做縱行切口。單節段手術切口長3.0～3.5 cm，雙節段手術切口長4.0～5.0 cm。縱向切開深筋膜，從多裂肌與最長肌間隙進入，依次放入軟組織擴張器，置入Pipeline管道和光源(DePuy Spine，USA)并固定好，再次透視確認手術間隙。以骨刀切除下關節突及部分上關節突，咬除黃韌帶，暴露、牽開硬膜囊和神經根，切除同側致壓的椎間盤、黃韌帶和增生骨贅。牽開硬膜囊和神經根，依次置入椎體間撐開器撐開椎間隙，刮除軟骨終板，置入帶自體松質骨的單枚合適大小的腰椎椎體間融合器(OIC，Stryker，USA)。

完成一側減壓以后，將手術床向對側傾斜約15°，調整管道牽開器的方向，用骨刀切除部分棘突基底部，潛行切除對側椎板腹側部分、黃韌帶及增生骨贅，確認對側神經根游離度良好，實現充分減壓。

完成減壓后，于透視下經皮置入雙側椎弓根螺釘和連接棒，縫合切口。

切口一般無需放置引流管，手術后第1天復查X線片，若患者耐受，即可佩戴腰圍下床活動。

1.3 觀察和隨訪項目

分別記錄患者每節段的手術時間，術中出血量和引流量，術后住院時間，及并發癥情況。

以視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［4］評估患者手術前后腰痛的情況，以日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［5］評估患者手術前后的功能，并根據以下公式計算手術的JOA改善率:JOA改善率=(末次隨訪時JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

所有患者平均隨訪7.6個月(6～10個月)。所有患者傷口均Ⅰ期愈合。

2.1 一般情況

微創組患者17例，開放組患者21例。2組患者性別組成、年齡和手術節段見表1。2組患者間性別、平均年齡、雙節段患者所占比例的差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General information of both groups

2組患者術中出血量、手術時間和術后平均住院時間見表2。微創組患者節段平均出血量明顯少于開放組，手術時間明顯較開放組長，而術后住院時間明顯較開放組短。

表2 兩組患者出血量、手術時間和術后住院時間Tab.2 Bleeding volume，operating time and hospitalization of both groups

2.2 疼痛與功能恢復情況

患者術前及隨訪時的腰痛 VAS評分及功能JOA評分見表3。2組患者術前腰痛程度和JOA評分差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者術后腰痛均有顯著改善(P＜0.05)，微創組末次隨訪時疼痛評分明顯低于開放組(P＜0.05)。2組患者手術后功能均有明顯改善;微創組患者術前JOA評分、隨訪時JOA評分及JOA改善率均明顯高于開放組(P＜0.05)。

2.3 并發癥發生情況

微創組患者中有3例出現圍手術期并發癥，其中2例硬膜撕裂，但均未出現腦脊液漏;1例由于螺釘位置不佳而導致術后早期出現神經根刺激癥狀，經對癥治療后緩解。開放組沒有患者出現并發癥。微創組患者并發癥發生率略高于開放組但差異無統計學意義(P＞0.05)。微創組患者典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

對于腰椎椎管狹窄癥，后路切開減壓內固定融合術可有效地解除神經壓迫，重建脊柱的排列和穩定性。為了獲得充分的暴露和減壓，傳統的后路切開減壓內固定融合術常需要進行廣泛的軟組織和椎板切除，特別是對于需要進行雙側減壓的患者。軟組織的損傷導致手術的出血增多，加重術后疼痛，延遲術后恢復的時間。同時由于棘旁肌的剝離和醫源性損傷，可能導致術后疼痛和肌肉的缺血、萎縮，影響術后的功能［6］。而椎板切除后硬膜外疤痕的形成更可能導致神經的再壓迫，影響手術的療效［7］。

表3 2組患者手術前后腰痛及功能評分比較Tab.3 VAS of low back pain and JOA scores of 2 groups

圖1 微創組患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MIS group

近年來，微創技術越來越多的應用于脊柱疾病的手術治療。微創脊柱外科手術的目標在于保證開放手術目的的前提下，通過微創管道或者顯微鏡等技術減少對周圍軟組織和骨性組織的創傷和破壞，最大程度地保留脊柱的節段穩定性，減少術后的疼痛，加快術后的功能恢復［1，8-9］。

微創單側入路雙側減壓技術最早由Young等［2］提出，并由 McCulloch 等［3］進行了改良。對于雙側腰椎椎管狹窄并有相應神經壓迫癥狀的患者應用該技術，借助于微創管道不但可以進行同側的減壓、固定及進行經椎間孔椎體間融合，還可以潛行切除對側黃韌帶、椎板及增生的小關節，達到擴大中央椎管和減壓對側神經根的目的［10］。該技術在進行同側減壓時選取了多裂肌與最長肌之間的Wiltse入路，減少了同側的軟組織剝離和損傷，同時避免了棘間韌帶和棘上韌帶損傷，也避免了對側多裂肌等的剝離，達到腰椎椎管狹窄癥減壓的微創化。Oertel等［11］報道應用該技術治療102例腰椎椎管狹窄癥患者，隨訪4～10年(平均5.6年)后優良率為85.3%，再手術率為11.8%。Cavu?olu等［12］報道術后4年患者的優良率為68%。本組患者中，無論是開放還是微創手術，術后患者的功能均較術前顯著改善;而微創手術組患者術后腰痛程度明顯低于開放手術組患者，功能的評分也優于開放手術組患者;微創組患者手術出血量明顯較少，術后住院時間也明顯較短，這都說明微創手術能夠達到至少與開放手術一樣的臨床效果，且由于對于軟組織的創傷較小，患者的術后恢復也較快，短期功能恢復較好。

相對于開放手術而言，微創手術術野較小，對于醫師的手術技術要求較高，特別是經單側入路雙側減壓手術難度更高，手術風險更大，手術醫生的學習曲線更為陡峭［13］。本組患者的手術醫師均為資深脊柱專科醫師，有10年以上的切開手術的經驗，且有20例以上的微創經椎間孔椎體間融合術的經驗積累。即便如此，微創手術組患者的手術時間明顯較長，且并發癥的發生率也較高，這與微創手術的特點有關，也與術者仍然處于學習曲線的過程中有關。

選擇合適的患者是手術成功的關鍵。微創單側入路雙側減壓主要通過潛行切除增生的椎板、黃韌帶、小關節達到擴大椎管容積，解除神經壓迫的目的，該技術對于多數單純的腰椎椎管狹窄患者均可適用［14］。但是通過單側入路不可能進行對側椎間盤的直接切除，因而并不適用于雙側椎間盤明顯突出而需要進行雙側椎間盤切除的患者，對于此類患者，可以考慮雙側入路進行減壓和內固定。對于峽部性腰椎滑脫，有學者應用微創技術進行手術治療獲得良好的療效［15］，但有部分患者有雙側神經根損傷癥狀而需要雙側入路切除峽部局部的疤痕組織，以達到充分減壓的目的，對于此類患者并不適用該技術。

本研究為前瞻性研究，但例數相對較少，且由于患者經濟條件和倫理的因素，不可能進行隨機分組，從最后分組的結果來看，開放手術組患者癥狀和病情均較微創手術組略為嚴重，這是本研究的局限性。此外，本研究為短期隨訪的結果，對于微創單側入路雙側減壓與切開手術之間長期療效的差異，有待于進一步的隨訪研究。

綜上所述，微創單側入路雙側減壓結合微創經椎間孔椎體間融合術治療單節段或雙節段腰椎椎管狹窄癥短期療效滿意，相對于開放手術而言，微創手術出血量較少，術后疼痛較輕，術后住院時間較短，恢復較快，但手術時間更長，放射線暴露也更多，該技術的長期療效有待進一步隨訪明確。

［1］ Oppenheimer JH，DeCastro I，McDonnell DE.Minimally invasive spine technology and minimally invasive spine surgery:a historical review［J］.Neurosurg Focus，2009，27(3):E9.

［2］ Young S，Veerapen R，O’Laoire SA.Relief of lumbar canal stenosis using multilevel subarticular fenestrations as an alternative to wide laminectomy:preliminary report［J］.Neurosurgery，1988，23(5):628-633.

［3］ McCulloch JA，Young PH.Essentials of spinal microsurgery［M］.Philadelphia，PA:Lippincott-Raven，1998.

［4］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［5］ Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability:The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6):526-532.

［6］ Schizas C，Tzinieris N，Tsiridis E，et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:evaluating initial experience［J］.Int Orthop，2009，33(6):1683-1688.

［7］ Schoeggl A，Maier H，Saringer W，et al.Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy［J］.J Spi-nal Disord Tech，2002，15(5):415-419.

［8］ 池永龍，王向陽.對微創外科技術治療脊柱疾患的一些看法［J］.脊柱外科雜志，2012，10(1):1-2.

［9］ 王文軍，薛靜波，晏怡果，等.單側微創經椎間孔腰椎椎體間融合內固定治療腰椎退變性疾病［J］.脊柱外科雜志，2012，10(1):9-12.

［10］ Toyoda H，Nakamura H，Konishi S，et al.Clinical outcome of microsurgical bilateral decompression via unilateral approach for lumbar canal stenosis:minimum five-year follow-up［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(5):410-415.

［11］ Oertel MF，Ryang YM，Korinth MC，et al.Long-term results of microsurgical treatment of lumbar spinal stenosis by unilateral laminotomy for bilateral decompression［J］.Neurosurgery，2006，59(6):1264-1269.

［13］ Peng CW，Yue WM，Poh SY，et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(13):1385-1389.

［14］ Weiner BK，Walker M，Brower RS，et al.Microdecompression for lumbar spinal canal stenosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1999，24(21):2268-2272.

［15］ Wang J，Zhou Y，Zhang ZF，et al.Comparison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2［J］.Eur Spine J，2010，19(10):1780-1784.