亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折體會

王 華，樊仕才，葉書熙，楊成亮，曾參軍，李 濤，金大地

股骨轉子間骨折多見于老年骨質疏松患者，在臨床上常見。老年患者大多伴有不同程度的全身性疾病，早期手術治療可有效的減少臥床時間，降低患者的并發癥發生率［1］。傳統的內固定系統有股骨頸切割效應以及造成股骨頸骨量丟失等缺點，內固定失效、骨折畸形愈合的發生率較高。國際內固定協會(AO/ASIF)設計的防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)具有手術創傷小、時間短，鎖定準確等特點，從2005年開始得到應用，在臨床上取得了滿意的效果［2］。國際內固定協會2009年推出了針對亞洲人股骨近端解剖特點的PFNA-Ⅱ，更適合國人使用。我們2009年5月～2010年4月通過PFNA－Ⅱ固定治療老年股骨轉子間骨折21例，取得了滿意的療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性9例，女性12例;年齡68～92歲，平均76歲。合并高血壓、糖尿病等內科疾病11例。骨折按Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。手術時間為傷后1～3d，采用的PFNA有9～10mm×170mm，9～10mm×200mm等4種規格。

2 手術方法

所有患者均于入院后72h內在全麻下完成手術。患者取平臥位，健側下肢屈髖屈膝外展，患側下肢內收內旋并屈髖30°牽引。在C型臂X線機透視(正側位)下骨折復位滿意后，在大粗隆近端5～10cm處做3～5cm縱形切口，鈍性分離臀中肌及臀小肌止點部分，觸及大轉子頂點或稍偏外部分作為進針點，用電鉆接導針，通過多孔轉向套筒向股骨髓腔方向進針;對于股骨大轉子粉碎性骨折或骨塊移位明顯者，可于透視下簡單復位固定后再打入導針。正側位透視確定導針位于股骨髓腔中央，近端以彈性空心開口鉆擴髓，將安裝好長度合適的PFNA-Ⅱ主釘沿導針插入股骨髓腔內并且沒有彎曲，透視下調整深度及位置，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸部位做約2cm切口，鈍性分離股外側肌至外側皮質，安裝130°瞄準臂，沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側皮質，按套筒方向鉆入導針，透視下導針在正位上應位于股骨頸中下半部分，側位上位于股骨頸中央，導針針尖達股骨頭關節面下5～10mm的位置，測量長度后用11mm空心鉆鉆開外側皮質，沿套筒插入螺旋刀片，并用錘子輕輕錘擊其底部直至深處，透視檢查證實位置滿意，順時針旋轉插入器完成抗旋轉鎖定。在遠端瞄準器定位下于遠端鎖定螺釘進入處皮膚做小切口并鉆入遠端鎖定釘，根據患者情況選擇靜態鎖定或動態鎖定，最后在主釘尾端安裝尾帽。所有固定裝置安置后，C型臂X線機透視無誤后，認真止血，用生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口，記錄術中出血量。

3 術后處理

術后常規行預防感染及預防深靜脈血栓(DVT)治療，并對內科疾病進行對癥治療，合并骨質疏松患者行抗骨質疏松治療。術后第2天即開始進行膝、踝關節功能鍛煉，并復查術后X線片(圖1)。

圖1 患者女性，79歲，右股骨粗隆間骨折(Evans分型Ⅲ型)行閉合復位內固定術。a、b.為術前股骨轉子間骨折正側位X線片;c、d.PFNA-Ⅱ術后股骨轉子間骨折正側位X線片

結 果

本組21例均順利完成手術，術中透視及術后髖關節正側位X線片顯示骨折復位固定好。手術時間28～51min，平均35min;出血量30～110ml，平均50ml;術后3d開始主被動活動患側髖關節，10d左右床上坐立，2周傷口拆線后坐輪椅活動并出院。無一例出現下肢DVT形成。21例術后均獲得隨訪，隨訪時間3～11個月，無一例死亡，術后X線片顯示所有患者骨折均Ⅰ期愈合，骨折愈合時間平均為9周。在術后復查(術后3個月)的患者髖關節功能按Harris評分［3］:優18例，良2例，可1例;優良率95.2%。

討 論

股骨轉子間骨折是老年人較常見的髖部骨折，在無嚴重的心腦血管疾病的情況下，轉子間骨折均應積極手術治療。目前廣泛應用于股骨轉子間骨折的內固定材料有以Richards釘板、動力髖螺釘(DHS)為代表的釘板固定裝置和以Gamma釘、股骨近端髓內釘(PFN)為代表的髓內固定系統。然而，即使采用了手術治療，因內固定引起的并發癥仍達到4%～18%。主要是由于股骨頭頸內的內植物負荷過大、易旋轉、切割并移位，致使股骨頭內海綿狀松質骨的骨小梁結構破壞，進而內固定穩定性下降而終致失敗［3］。因此，更加符合生物力學固定原則、操作簡單、術后可早期負重、更低的術后并發癥發生率和微創治療的內固定材料是研制的方向。PFNA系統是AO/ASIF組織倡導的治療股骨轉子間骨折的新型內固定材料，通過對PFN進行了力學研究、改造設計而成。設計上近端為螺旋刀片，螺旋刀片具有加壓和抗螺旋兩種作用。在打入過程中，螺旋刀片填壓周圍骨質，其尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅強的固定。螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果，從而促進骨折的愈合［4］，在固定不穩定型轉子間骨折時不易造成骨折塌陷及肢體短縮，適用于各型轉子間骨折，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩定要求不高，例如復位后內側小轉子的完整與否，大轉子外側髖螺釘和股骨頸拉力螺釘進針點骨皮質完整與否或粉碎性骨折等，其穩定性可以滿足患者早期主動和部分負重的需求。PFNA-Ⅱ是PFNA的亞洲型，更適合國人股骨近端的解剖特點，在手術操作、固定的穩定性方面優于PFNA-Ⅰ型。髓內固定克服了髓外固定的缺點，同時螺旋刀片避免了螺釘松動及切割股骨頸引起的臨床并發癥，同時Ⅱ型是針對亞洲人設計，手術操作上更為簡便。PFNA-Ⅱ力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。

我們通過21例臨床觀察體會PFNA-Ⅱ特點有:屬于髓內固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強，可早期下地行走，又體現了生物學內固定(biological osteosynthesis，BO)和微創外科的精髓，手術切口僅3～5cm，手術時間短，28～51min，平均35min，出血量30～110ml，平均50ml，不需輸血。頭釘為直徑10.3mm的螺旋刀片，導針只需1枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘5°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數。PFNA-Ⅱ具有多種型號，適應于Evans分型的各型轉子間骨折、對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。具體應注意以下幾點:(1)術前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘的長短、粗細;(2)由于平臥位手術，為避免打入主釘時髂骨阻擋，手術中要注意內收內旋并屈髖30°才能順利打入主釘;(3)復位時不可過度牽引，過度牽引使本來穩定的骨折變得不穩定，導致插入主釘時骨折端容易移位;(4)因PFNA-Ⅱ近端有5°外偏角，進釘應從大粗隆尖鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位;(5)打入導針后，應注意導針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側皮質，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質破壞則穩定性大減;(6)為了確保PFNA-Ⅱ尾部順利插入，轉子部需擴大并且應從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉子劈裂;(7)手術完成后一定要在C型臂X線機下行髖部正側位透視，檢查遠端鎖釘是否正確鎖定;(8)PFNA-Ⅱ為髓內固定系統，失去內側支持不易發生髖內翻，故小轉子移位多不主張另行復位固定，因復位固定要明顯增加創傷［5］。

綜上所述，應用PFNA－Ⅱ治療股骨轉子間骨折具有固定確實、操作簡單、手術創傷小、術后恢復快及固定穩固等優點，是治療老年股骨轉子間骨折的理想方法。

［1］張保中，邱貴興，徐恩常，等.老年股骨轉子周圍骨折的治療策略［J］.中華醫學雜志，2005，85(46):3252－3255.

［2］Simmermachera RKJ，Ljungqvist J，Bailetal H.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study injury［J］.Int J Care Injured，2008，39(8):932－939.

［3］呂厚山.人工關節外科學［M］.北京:科學技術出版社，2008，23(1):7－9.

［4］Bhandari M，Schemitsch E，Jonsson A，et al.Gamma nails revisited:gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip:a meta－analysis［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):460.

［5］王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉子間粉碎骨折:小轉子必須固定嗎［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6:970－971.