采用下腹正中切口手術治療骨盆前環復雜骨折

劉 勇，楊述華，杜靖遠，邵增務，劉 佳，魏帥帥

隨著交通事故的日益增多，骨盆骨折的損傷程度也越來越嚴重。臨床上，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的常用前側入路，但該入路用于治療復雜骨盆骨折有較多缺點。2008年2月～2009年5月，我院采用下腹正中切口(Stoppa入路)手術治療骨盆前環復雜骨折11例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

對11例骨盆前環復雜骨折患者進行手術治療，其中男性7例，女性4例;年齡18～52歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷5例，墜落傷4例，砸壓傷2例。按照Tile分類:B2型6例，B3型3例，C2型2例。其中雙側恥骨上支骨折7例，單側恥骨上支骨折伴恥骨聯合損傷4例;單純性骨盆骨折5例，多發傷6例(包括顱腦外傷、尿道斷裂、四肢骨折等)。

2 治療

2.1 術前 患者入院后，按損害控制原則進行處理，病情穩定后考慮手術治療。骨盆骨折受傷后至手術時間為7～19d，平均11d。骨盆C型骨折患者術前采用股骨髁上牽引，重量8～10kg，定期復查床邊X線片，直到骶髂關節垂直移位恢復，準備手術。

2.2 操作方法 采用全身麻醉，取仰臥位，手術入路采用Stoppa入路。其中，4例采用前環鋼板固定，4例采用前環鋼板和外固定器固定，3例采用前環鋼板和骶髂螺釘固定。Stoppa入路操作如下:作下腹部正中直行切口，切開皮膚及皮下組織后，縱劈腹白線，向兩側拉開腹直肌。結扎腹壁下動靜脈，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經及髂腰肌向外牽開，即可暴露恥骨聯合至骶髂關節前方的真骨盆緣。如恥骨上支雙側骨折，則可進行雙側范圍的暴露。顯露過程中，必要時需結扎閉孔血管與髂外血管之間的交通支，該交通支橫跨恥骨上支。然后沿骨折斷端推開真骨盆緣骨膜，即可暴露骨折。復位前環骨折后，用長的骨盆重建鋼板1～2塊進行固定。然后根據后環穩定情況，骨盆B型骨折采用骨盆外固定器或骶髂關節螺釘固定，骨盆C型骨折采用骶髂關節螺釘固定。

恥骨支骨折復位后，將直形骨盆重建鋼板彎曲塑形后，沿真骨盆緣放置于骨盆的內側。螺釘固定時應避開髖臼關節區，以免螺釘進入關節。在合并恥骨聯合損傷病例中，則需另用1塊骨盆重建鋼板固定于恥骨聯合上方。

2.3 術后 術后引流管留置2d，靜脈應用抗生素7d預防術后感染，使用低分子肝素抗凝7d預防下肢深靜脈血栓形成。術后第4天即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負重，10～12周開始完全負重活動。

結 果

Stoppa入路平均切口長度12cm(10～14cm)，平均手術時間100min(80～120min)，平均出血500ml(300～800ml)。術中操作時，1例復位器械斷裂劃破股靜脈壁，破裂處約3mm，當即用顯微縫線縫合2針后未見滲血。所有患者術后均未發生深靜脈血栓，切口均I期愈合。

根據Matta評分標準［1］評定手術效果:測量術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優＜4mm;良4～10mm;可11～20mm;差＞20mm。所有病例骨折復位均為優，無手術并發癥(圖1、2)。所有患者均獲骨性愈合。9例術后獲得隨訪，隨訪時間8～10個月，未發現骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、傷口化膿感染、異位骨化等并發癥;術后3個月均可完全負重行走，2例步態有輕度跛行。

圖1 患者女性，48歲

圖2 患者女性，42歲

討 論

隨著現代社會的發展，骨盆骨折因其損傷的嚴重性和復雜性而逐漸成為骨科臨床研究的重點與熱點。

骨盆前環由雙側恥骨上支通過恥骨聯合構成，是骨盆結構最薄弱處，所以前環損傷較后環損傷多見。簡單的前環損傷，如單純恥骨上支骨折，因不影響骨盆穩定性，多考慮非手術治療。但對于骨盆前環復雜骨折，因影響骨盆穩定性，臨床常考慮手術治療。目前，骨盆前環損傷通常采用髂腹股溝入路手術治療，該入路暴露范圍較大，臨床應用范圍廣。但是，髂腹股溝入路手術操作復雜，需要解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、股血管淋巴管束、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結構，因此切口的顯露操作較繁瑣，時間較長，而且容易損傷重要組織，造成嚴重的并發癥。目前，有采用髂腹股溝入路手術后發生股動脈血栓的病例報道［2］。而且，對于骨盆前環復雜骨折(雙側恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯合分離等)，常需采用雙側髂腹股溝入路進行手術，不僅加重了患者損傷，更增加了手術難度。因此，探索一種更好的手術入路以治療骨盆前環復雜骨折，是當前骨科臨床醫生面臨的問題。

1993年，Hirvensalo等［2］嘗試采用Stoppa入路治療骨盆骨折，取得了滿意效果。1994年Cole和Bolhofner［3］進一步應用Stoppa入路治療髖臼骨折。與髂腹股溝入路相比，Stoppa入路不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經等重要組織，手術操作相對簡單，鋼板塑形容易，因此在治療骨盆、髖臼骨折方面具有一定的優越性。Ponsen等［4］報告:采用Stoppa入路治療10例骨盆環骨折，均達到解剖復位。近年來，關于Stoppa入路用于治療骨盆、髖臼骨折的臨床研究逐漸增多［5－6］。

尤其是對于骨盆前環復雜骨折，Stoppa入路具有極大的優越性。前環復雜骨折常累及雙側恥骨上支、恥骨聯合，需對骨盆前環進行充分的暴露。如果采用髂腹股溝入路，往往需要進行雙側切開暴露，手術比較困難。由于Stoppa入路由下腹正中進入，顯露真骨盆緣，因此可完全顯露骨盆前環。我們通過手術發現，術中無論是進行雙側恥骨上支骨折的固定，或者是跨恥骨聯合固定，操作均十分方便。比較而言，Stoppa入路治療骨盆前環復雜骨折，不僅切口小、損傷輕，而且固定方便，很少損傷重要組織。采用Stoppa入路存在的缺點:(1)對于嚴重移位的骨盆骨折病人，由于切口較小而復位困難;(2)對于肥胖的患者，顯露較為困難;(3)對復位器械的使用要求較高。而且，對于合并存在髂骨翼骨折的病人，由于Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要選用髂腹股溝入路，或者聯合應用髂嵴入路。

綜上所述，我們認為采用Stoppa入路可以治療骨盆前環復雜骨折，具有操作簡單、解剖清晰、顯露范圍大、切口小、并發癥少等優點，值得在臨床工作中廣泛應用。

［1］Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，329:129－140.

［2］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28－32.

［3］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fractures fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112－123.

［4］Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results［J］.J Trauma，2006，61(3):662－667.

［5］Taller S，Srám J，Lukás R，et al.Surgical treatment of pelvic ring and acetabular fractures using the Stoppa approach［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77(2):93－98.

［6］曹奇勇，吳新寶，蔣協遠，等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應用［J］.中華創傷骨科雜志，2009，11(6):504－508.