姚愛明，馮 斌，朱鋒輝，崔 建，劉 林，謝春雷

胸腰段脊柱脊髓損傷的發(fā)生率位于全脊柱損傷的首位，及時合理的治療有助于恢復(fù)脊柱正常序列、重建脊柱穩(wěn)定，為脊髓功能恢復(fù)提供有利空間，從而有利于患者的早期康復(fù)。胸腰段脊柱爆裂性骨折在臨床上較為多見，其治療方法存在爭論，手術(shù)與非手術(shù)、前路與后路手術(shù)，歷來是國內(nèi)外學(xué)者們探討較多的話題。2006年2月～2011年2月，我們對29例椎管占位＞50%、椎體前緣壓縮＞50%的胸腰段爆裂性骨折患者，采用經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位、椎體打壓植骨的治療方法，取得較好效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組29例，男性18例，女性11例;年齡19～63歲，平均42歲。骨折部位:T113例，T128例，L110例，L28例。骨折類型按Denis的爆裂性骨折分類:雙終板型8例，上終板型15例，下終板型6例。脊髓損傷情況根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)標準進行評定:A級5例，B級8例，C級10例，D級4例，E級2例。受傷至手術(shù)時間1～6d，平均3.4d。

2 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥位。作后正中切口，以傷椎為中心，顯露上下椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，行上下椎體及傷椎的椎弓根穿刺;C型臂X線機定位，在上下椎體擰入椎弓根螺釘，預(yù)彎縱向連接桿;先上對側(cè)的縱向連接桿;行椎間撐開，椎板切除椎管減壓后，用神經(jīng)拉鉤，牽開硬膜囊，顯露椎體后緣，用特制L型椎管前壁打入器將突入椎管的骨塊由后向前打入椎體。在未上縱向連接桿一側(cè)，沿椎弓根方向行椎弓根穿刺，擰入較粗的椎弓根釘后，取出椎弓根螺釘;用小號刮匙沿椎弓根走行方向刮除椎弓根內(nèi)壁，擴大椎弓根通道將小刮匙沿椎弓根通道方向插入至椎體前1/3，利用杠桿原理，根據(jù)骨折塌陷方向選擇撬撥方向，進行撬撥復(fù)位;將椎板減壓所得骨骼或取自體髂骨修剪成細小骨粒，沿椎弓根通道用打壓器打入椎體，填塞于復(fù)位后的椎體空腔，填壓充實后，上同側(cè)縱向連接桿。松開對側(cè)縱向連接桿，依上法，行對側(cè)經(jīng)椎弓根打壓植骨;C型臂X線機透視傷椎高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置滿意后，檢查椎管內(nèi)無占位后，上縱向連接桿及橫向連接桿，沖洗后行橫突間后外側(cè)植骨，留置負壓引流，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，臥床3周，3～6周后戴胸腰骶支具下床適度活動。術(shù)后1、3、6個月定期門診攝X線片觀察內(nèi)固定是否松動、斷裂脫落，傷椎高度是否丟失，椎體植骨及后外側(cè)植骨是否融合。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

29例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為90～156min，平均120min。術(shù)中出血量為250～800ml，平均350ml。術(shù)中未出現(xiàn)硬膜、脊髓、神經(jīng)根及椎前大血管損傷，3例術(shù)后出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。術(shù)后傷椎高度得到不同程度的恢復(fù)(典型病例見圖1)，運用醫(yī)學(xué)影像存諸和傳輸系統(tǒng)(picture arching and communiation systems，PACS)提供的測量工具測量手術(shù)前后傷椎前后緣高度比、傷椎楔變角、椎管容積率，結(jié)果詳見表1，手術(shù)前后傷椎前后緣高度比、傷椎楔變角、椎管容積率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。術(shù)后1個月進行脊髓損傷評定，手術(shù)后脊髓損傷分級:A級4例，B級4例，C級5例，D級10例，E級6例;術(shù)后脊髓功能有不同程度恢復(fù)。術(shù)后1、3、6個月分別門診攝片隨訪，未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定松動、斷裂及明顯腰背痛。末次隨訪，發(fā)現(xiàn)有5例椎間隙高度輕度丟失，未發(fā)現(xiàn)傷椎高度明顯丟失患者。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后傷椎前后緣高度比、傷椎楔變角、椎管容積率(±s，n=29)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后傷椎前后緣高度比、傷椎楔變角、椎管容積率(±s，n=29)

與術(shù)前比較:*P＜0.01

術(shù)前 術(shù)后傷椎前后緣高度比 0.48±0.05 0.92±0.08*傷椎楔變角(°) 23.32±2.60 2.78±1.42*椎管容積率(%) 45.10±1.60 95.50±4.10*

圖1 患者女性，41歲。高處墜落傷。a.L1爆裂性骨折術(shù)前側(cè)位X線片示椎體前緣高度14.82mm，后緣高度30.50mm，椎體前后緣高度比0.48，傷椎楔變角25.90°;b.L1爆裂性骨折單純撐開后骨折復(fù)位不滿意，上終板仍塌陷如箭頭所示;c.L1爆裂性骨折撐開一側(cè)用小角度刮匙行撬撥復(fù)位中，椎體前中柱骨質(zhì)缺損如箭頭所示;d.L1爆裂性骨折撬撥復(fù)位，打壓植骨術(shù)后，椎體前緣高度恢復(fù)，前中柱骨缺損區(qū)充填滿意;e.L1爆裂性骨折經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位、椎體打壓植骨術(shù)后1個月，椎體前緣高度30.93mm，后緣高度32.87mm，椎體前后緣高度比0.94，傷椎楔變角2.30°

討 論

胸腰椎損傷占全部脊柱損傷的一半或以上，常合并有脊髓、圓錐、馬尾神經(jīng)損傷，導(dǎo)致部分患者終身殘疾，因此，正確、及時的診斷和治療十分重要［1］。胸腰椎骨折的類型比較復(fù)雜，不同類型的治療方法不盡相同。有些類型損傷的治療原則比較明確，如胸腰椎骨折脫位采用后路切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定;而對胸腰段爆裂性骨折的治療至今仍有不同的觀點。國外文獻報道無神經(jīng)損傷的爆裂性骨折采用非手術(shù)與康復(fù)治療可取得良好的效果［2］，而多數(shù)學(xué)者對伴有神經(jīng)損傷的脊柱不穩(wěn)定的胸腰段骨折主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括后路間接復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)和前路椎體直接減壓椎間植骨融合內(nèi)固定系統(tǒng)。前、后路手術(shù)方式的選擇存在爭議。

前路手術(shù)具有直視下操作，減壓充分徹底，椎管容積、椎體高度恢復(fù)可靠，前中柱內(nèi)固定堅強等優(yōu)點［3－4］，但也存在潛在風(fēng)險，出血多，感染風(fēng)險高，易損傷臨近的血管和肺、腎、腸等器官，畸形糾正不足、后柱損傷需后路解決等缺點［5］。另外，學(xué)習(xí)曲線時間長也是缺點之一。而后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)具有短節(jié)段固定、三維抗旋轉(zhuǎn)、抗伸曲及側(cè)曲、復(fù)位容易、對椎管干擾小、廣泛減壓后仍能行內(nèi)固定等優(yōu)點。因此，胸腰椎骨折后路內(nèi)固定及后路固定經(jīng)椎弓根前路減壓術(shù)得到廣泛應(yīng)用。

后路手術(shù)主要是通過椎弓根螺釘系統(tǒng)的撐開，經(jīng)過完整的前后縱韌帶及椎間盤的纖維環(huán)的力量傳遞，使移位的骨塊復(fù)位，使塌陷爆裂的椎體恢復(fù)外形和高度，是一個間接復(fù)位過程。對于椎體壓縮嚴重、前后縱韌帶斷裂、纖維環(huán)不完整的患者，則會出現(xiàn)椎管內(nèi)骨塊回納差、椎體高度恢復(fù)不滿意、椎間隙過度撐開，由于前中柱壓縮嚴重、骨量缺損，傷椎撐開后出現(xiàn)蛋殼樣變，一旦椎弓根螺釘系統(tǒng)失效，后期椎體高度丟失，后凸畸形，胸腰痛難免發(fā)生［6－8］。

因此，對于椎管占位＞50%合并神經(jīng)損傷，前中柱碎裂嚴重，骨量明顯不足的爆裂骨折，后凸畸形＞30°，椎前高度小于正常的50%的胸腰段爆裂性骨折患者施行后路手術(shù)，必須解決如下問題:(1)椎管內(nèi)骨塊回納;(2)椎體高度恢復(fù);(3)前中柱壓縮嚴重、骨量缺損傷椎撐開后出現(xiàn)蛋殼樣變。采用經(jīng)椎管打壓復(fù)位能很好地解決椎管內(nèi)骨塊回納，恢復(fù)椎管容積;經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位、椎體打壓植骨，可以有效恢復(fù)椎體高度，重建塌陷椎體前、中柱的穩(wěn)定性。本組患者采用經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎板減壓、經(jīng)椎體后緣打壓骨折塊復(fù)位、經(jīng)傷椎弓根撬撥復(fù)位、椎體打壓植骨手術(shù)方法，手術(shù)前、后傷椎前后緣高度比、傷椎楔變角、椎管容積率均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后神經(jīng)損傷情況均有不同程度恢復(fù)，效果優(yōu)良。另外，由于采用的是自體髂骨取骨和椎板減壓所得骨粒進行椎體打壓植骨，傷椎骨性融合良好，未發(fā)生任何排異反應(yīng)和感染，植骨效果滿意。

本手術(shù)中需注意如下問題:(1)先要在傷椎上、下方置入椎弓根螺釘并先行一側(cè)撐開;(2)在傷椎上行椎弓根穿刺制備椎弓根工作通道需足夠?qū)挻?，方能插入角度小刮匙進行椎體的撬撥、復(fù)位;(3)插入刮匙需注意深度，以防穿入胸腹腔損傷血管、臟器;29例中有3例術(shù)后出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，不除外椎體骨折撬撥復(fù)位術(shù)后，椎體出血刺激腹膜后神經(jīng)所致，具體的原因需進一步研究;(4)骨粒大小合適，過大會堵塞椎弓根通道，椎體前中柱骨缺損不能充分墊起，蛋殼現(xiàn)象依然存在;過小，形成骨泥，不能維持骨粒的剛性結(jié)構(gòu)，起不到支撐椎體作用。

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