糖尿病性視網膜病變中西醫治療進展

焦勝敏 河北廊坊衛生職業學院（廊坊065001）

糖尿病性視網膜病變（Diebetic Retinopathy，DR）是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥之一，是主要的致盲原因之一。有文獻報道，我國糖尿病患者中DR的患病率達51.3%［1］，其中危害最大的增殖性視網膜病變（PDR）占25%［2］。目前尚無理想療法，藥物治療僅為輔助治療。治療的關鍵在于早期控制血糖和全身相關因素如血壓、血脂、腎功能、飲食控制等。近年來，運用中西醫療法，中西醫結合療法等治療本病的文獻報道很多，臨床上也獲得了較好的療效，且能有效控制病情的進展。本文將近年研究進展情況綜述如下。

1 DR的中醫藥治療 1.1 分型論治 多在整體辨證論治的基礎上根據眼局部病變來加減用藥。劉氏［2］總結姚芳蔚老師治療增殖型DR28例56只眼，采用辨證結合辨病施治。分為三型：①陰虛火旺：治以滋陰降火，知柏地黃湯加減主之。②氣陰兩虛型：治以益氣養陰，參麥六味湯加減主之。③脾腎兩虛型：治以脾腎雙補，芍術地黃湯加減主之。經過3～6個月的治療，視力有不同程度提高44只眼。高培質［3］認為：“虛”是DR發病之本.其中醫基本證型有氣虛、陽虛、陰虛、血虛4種。DR晚期以氣陰兩虛為主，增殖型DR晚期主要以氣陰兩虛兼有血虛血瘀癥為主，或氣虛重于陰虛，或陰虛重于氣虛。少數患者氣虛同時伴有陽虛。治療氣虛者宜益氣健脾，重用黃芪、太子參等；陰虛者宜養陰生津。藥用麥門冬、生地、黃精、枸杞子等；瘀血者宜活血化瘀。藥用當歸、丹參、三七等；痰瘀互結者宜軟堅散結，藥用黑芝麻、桑葉、夏枯草等；伴陽虛者宜加用溫陽藥，藥用桂枝、附子等，少用或不用養陰之品。

1.2 成方治療 王小川［4］自擬滋腎健脾化瘀片（黃芪、葛根、干地黃、山茱萸、蕤仁、石決明等組成）治療氣陰兩虛型DR 35例。對照組31例服導升明，治療3個月，觀察治療前后視力、眼底熒光造影、視網膜電流圖和中醫證候積分。結果治療組與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），說明滋腎健脾化瘀片治療氣陰兩虛型DR療效確切，并能改善視網膜內層血液循環。余楊桂教授［5］用滋腎健脾化瘀方（藥物組成：山茱萸、黃芪、蕤仁、三七、大黃、葛根、生地黃、乳香、山楂）臨證以該方為基礎方加減化裁，治療虛實夾雜的各型DR，臨床收效明顯。李華［6］等用糖目寧治療糖尿病視網膜病變60例治療組、對照組各60例，均在控制血糖、血壓及血脂的治療下，治療組加服糖目寧（柴胡、赤芍、丹參、黃芪、半夏等）；對照組加服阿司匹林，注射丹參針。結果治療組總有效率91.67%，對照組82.50%，P＜0.05。糖目寧在改善視網膜血管的通透性、減少滲漏、促使出血吸收方面有明顯療效。

1.3 根據局部病變中西醫結合治療 1.3.1 眼底出血：蔡國華等［7］將60例（120只眼）糖尿病視網膜病變的患者隨機分為2組。對照組采用西藥控制血糖，配合血栓通注射液靜脈滴注；治療組采用西藥控制血糖時加用活血祛瘀、益氣養陰中藥（處方：熟地黃、黃芪、山藥、生地黃、玄參、澤瀉、桃仁、赤芍、大黃、丹參、甘草）。結果：治療組治療后視力提高比對照組明顯，2組比較，差異有非常顯著性意義（P＜0.01）。治療組治療后VEGF濃度較對照組明顯升高，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

1.3.2 新生血管：王曉輝等［8］治療137例糖尿病視網膜病變病人，皆有新生血管形成，治療組78例125只眼，用中西醫結合治療，常規應用降血糖藥物治療，加用中藥方劑（由姜黃、丹參、三七、葛根、生地、枸杞、菊花組成），對照組94只眼常規應用降血糖藥物加用小劑量腸溶阿司匹林。治療組1年治療有效率71.52%，2年治療有效率69.54%，對照組1年治療有效率35.65%，2年治療有效率34.78%，治療組明顯優于對照組。

1.3.3 黃斑水腫：糖尿病性視網膜病變引起的黃斑區水腫，以及由此導致的黃斑區囊樣變性、板層裂孔等一系列病變，是影響視力的主要原因。魏偉等［9］治療糖尿病視網膜病變黃斑水腫45例，共65只眼，設治療組35只眼對照組30只眼，治療組采用光凝同時口服中藥，對照組光凝，結果治療組總有效率94.3%，對照組70%，治療組明顯優于對照組。高波［10］治療32例46只眼，西藥用降血糖藥物，中藥以補氣化瘀為主。組方：生黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍、桃仁、紅花、三七（研沖）、蒼術、鹿茸粉，隨證加減治療2～3個月后，視力顯著提高，黃斑區水腫有不同程度消退。

2 DR的現代醫學治療 2.1 藥物治療主要是改善視網膜微循環的藥物 。此類藥物是目前臨床應用最廣泛藥物，相對較為成熟，其代表藥物是導升明。研究表明，導升明主要通過抑制組織胺、5－羥色胺、緩激肽、前列腺素和血栓素β2等血管活性物質合成，改善高血糖引起的視網膜微循環障礙，目前國產藥物的多貝斯主要成份和療效與導升明一致。臨床上常用的藥物還有遞法明。［11］

2.2 激光治療 激光光凝治療是目前治療DR最直接有效的方法。對于DR的激光治療主要有彌散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝、格子樣光凝幾種。其中，彌散性光凝又可分為全視網膜光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）、輕度全視網膜光凝、超全視網膜光凝。PRP是目前治療增生性DR最主要的方法，它能有效地抑制新生血管Ⅲ，能使嚴重的非增生期DR和高危的增生期DR患者，視力喪失的幾率降低50%～60%。［12］魏光杰等［13］對不同時期DR患者行激光治療后進行療效觀察，發現DR的早期、增殖前期激光治療的治愈率顯著高于晚期增殖型期。王玉［14］等觀察視網膜激光光凝治療不同分期糖尿病視網膜病變（DR）患者的療效，對DR患者304例534只眼進行研究，結果非增生期組、增生前期組、早期增生期組激光光凝治療后，視網膜病變激光光凝治療有效率分別為89.1%、85.2%、82.7%。三組治療有效率比較，差異無統計學意義，高危增生期組治療有效率為55.1%，與上述組比較，差異有統計學意義。說明不同分期的DR視網膜激光光凝治療后預后不同，早期、及時而有效的激光光凝治療是穩定病變，降低致盲率的關鍵。

2.3 玻璃體切割手術DR發展到晚期成為增生性DR，視網膜新生血管引起的出血和視網膜水腫及機化條索牽拉視網膜引起視網膜脫離，嚴重影響患者視力。隨著眼科手術技術和設備的進步，玻璃體手術能夠有效清除新生血管出血導致的玻璃體積血，解除玻璃體視網膜牽拉，使脫離的視網膜復位，甚至去除內界膜，從而維持和提高DR患者視力，在玻璃體手術中剝離黃斑前膜能夠減輕黃斑水腫，減小黃斑視網膜的厚度。因此玻璃體手術是目前治療增生期DR的主要手段。郝玉華［15］等對18例（22只眼）繼發于糖尿病視網膜病變的頑固性黃斑水腫患者行玻切、內界膜撕除聯合玻璃體腔內曲安奈德注射治療，結果黃斑水腫明顯消退者有20只眼，占90.91%，術后患眼視力和黃斑水腫均明顯改善。范傳峰［16］等回顧分析臨床確診為PDR并行玻璃體切割手術的300例患者384只眼的臨床資料，結果384只患眼中，手術后視力較手術前提高者271只眼，占70.6%。玻璃體切割手術能有效改善PDR患者視力，使部分糖尿病性盲目患者脫盲。

3 結 語 DR是臨床上復雜、棘手的問題，要把握DR光凝術的最佳有利時機，合理選擇光凝方法，加以中藥，中西醫有效結合治療。只有早期、綜合治療才能有效控制DR發生發展，有效減少新生血管的發生，減少DR并發癥，提高患者的生存質量。

［1］李春芳，丁小燕.糖尿病視網膜病變的研究進展［J］.新醫學，2004，35（1）：9－10.

［2］劉紅嫡.姚芳尉老師治療糖尿病視網膜病的經驗［J］.中西醫結合眼科雜志，1998，16（4）：233－234.

［3］高培質.糖尿病性視網膜病變的中醫辨證優勢［J］.北京中醫藥，2008，27，（5）：325－326.

［4］王小川.滋腎健脾化瘀片治療氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變療效觀察［J］.中國中醫眼科雜志，2006，16（3）：136－138.

［5］詹 敏.余楊桂教授對糖尿病視網膜病變證型研究與辨證論治的經驗［J］.河北中醫，2009，31（6）：808－809.

［6］李 華，申彥軍，馬俊強.糖目寧治療糖尿病視網膜病變60例［J］.陜西中醫，2006，27（10）：1220－1222.

［7］蔡國華，李 光，洪雪云，等.中西醫結合治療糖尿病視網膜病變30例臨床觀察［J］.新中醫，2005，37（8）：63－64.

［8］王曉輝，陳雪梅，霍麗君，等.中西醫結合防治糖尿病視網膜新生血管的療效研究［J］.廣東藥學院學報，2010，26（2）：193－195.

［9］魏 偉，魏春惠.中西醫結合治療糖網病變黃斑水腫的臨床觀察［J］.江蘇中醫藥，2004，25（4）：35.

［10］高 波.中西醫結合治療糖尿病視網膜病變黃斑水腫32例［J］.現代中西醫結合雜志，2004，13（10）：1344.

［11］王 震.糖尿病視網膜病變的治療進展［J］.同濟大學學報，2004，25（3）：248.

［12］施沃棟.糖尿病視網膜病變的治療進展［J］.眼科新進展，2007，27（7）：549－550.

［13］魏光杰，劉玉珉，劉曉芳.DR的激光治療時機［J］.哈爾濱醫藥，2007，27（4）：11－12.

［14］王玉，范傳峰，夏信昌，等.不同分期糖尿病視網膜病變激光光凝療效觀察［J］.中華眼底病雜志，2009，25（4）：275－278.

［15］郝玉華，左建霞，馬景學，等.玻切內界膜撕除聯合玻璃體腔內注射曲安奈德治療頑固性黃斑水腫療效觀察［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（6）：566－568.

［16］范傳峰，王 玉，舒相汶，等.增生性糖尿病視網膜病變玻璃體手術后視功能改善及脫盲率分析［J］.中華眼底病雜志，2010，26（2）：128－130.