李慶海教授治療冠心病心律失常經驗

呂永飛 李慶海 河南中醫學院2009級碩士研究生（鄭州450008）

冠心病心律失常是冠心病的常見類型，為臨床常見病、多發病。臨床所見各種早搏、室上速、室速、房顫、傳導阻滯等，均屬中醫胸痹心悸范疇。現代醫學認為，冠心病心律失常是因冠狀動脈粥樣硬化致心肌缺血所誘發的心律失常，嚴重者可損害心臟泵血功能，甚至危及生命。CAST試驗結果表明：抗心律失常西藥有致心律失常等明顯副作用，不能有效防止病情進展及復發，嚴重制約著臨床應用。導師李慶海教授運用瓜蔞薤白半夏湯加味，治療冠心病心律失常屬中醫痰濁壅塞或痰瘀互結證者，每獲良效。

1 對病因病機的認識 《血證論·怔忡》曰：“心中有痰飲者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，元·《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲著，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”。李師認為本病的基本病機為本虛標實，其本為氣血不足，陰陽虧虛，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，且幾者又可夾雜為病，其中痰瘀既是病理產物又是致病因素。特別是隨著時代的變化，生活方式的改變，嗜食肥甘厚味，煙酒無度，久坐少動等，而致痰濁內生［1］，痰濁阻于脈中，阻礙血液運行，并可遏阻氣機，使瘀血、氣滯進一步加重，痰濁、瘀血皆為陰邪，易斫傷陽氣，致虛者更虛，因虛致實，又可加劇寒、痰、氣、瘀等病理產物的蓄積，此惡性循環從而加重了本病的發生發展，臨床所見十之六七。痰濁阻于脈中是本病的主要始動機制。

2 治療經驗 瓜蔞薤白半夏湯為張仲景治療痰飲壅盛，閉阻胸陽，陰乘陽位所致“胸痹不得臥，心痛徹背”證的方劑。李師認為痰瘀互結為本病病機關鍵，治宜化痰祛瘀、寧心定悸法，方選瓜蔞薤白半夏湯加味，臨證數十年多獲確切效果。基本處方為：栝樓、薤白（酒浸）各20g，法半夏、陳皮、茯苓、羌活、苦參各15g，枳殼、甘松、黃連各10g，丹參、生龍牡各30g。方中栝樓清肺胃之熱而化痰利氣散結以寬胸，故可通胸膈痹塞；薤白辛開行滯，苦泄痰濁，能散陰寒之凝結而溫通胸陽，酒浸通陽可引藥勢上行，加強溫陽祛瘀行氣止痛作用［2］；法半夏辛散消痞，化痰散結，辛溫而燥，為燥濕化痰，溫化寒痰之要藥；陳皮以理氣、調中、燥濕痰、化寒痰，助半夏化痰散結之功，使痰去陽升，氣機暢順；枳殼行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛；生龍牡鎮心安神；甘松味辛、甘，性溫，有溫中散寒、行氣止痛之效；羌活善行氣分，舒而不斂，又能入絡通絡，活血止痛，故能溫通經脈、流利氣血、展胸中之氣機，其芳香之性可化痰辟濁致胸中之陽復升；苦參利膈寬胸，散寒調中，行氣止痛；黃連大寒，入心經，瀉心火，可瀉火解毒、清心除煩；丹參通行血脈，功擅活血祛瘀，又其性偏寒涼，可涼血除煩安神。諸藥合用，共奏化痰祛瘀，寧心定悸，使邪祛而不傷正，達治病之目的。

臨床加減：氣虛甚者加黨參、黃芪以健脾益氣，助氣血生化之源；血瘀者加桃仁、紅花活血化瘀，通利血脈而止痛；寒凝者酌加吳茱萸、干姜溫經散寒；氣郁氣滯者加醋延胡索、郁金行氣理氣以解郁，并可輔以香附加強疏肝理氣行滯之力；胸悶痛者，可加沉香、香附等辛香藥物以理氣止痛；刺痛甚者，血瘀偏重，加三七粉、延胡索活血行血而止痛。

3 現代藥理研究 現代藥理研究證明：瓜蔞薤白半夏湯具有降脂和抗脂質過氧化的作用［3］，栝樓能增加冠脈流量，改善微循環及血液流變性，有抗動脈粥樣硬化作用［4］；栝樓對豚鼠離體心臟具有擴張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對缺血的心肌具有明顯的保護作用［5］。薤白有強烈的抗血小板聚集作用，薤白中所含腺苷具有擴張動脈血管、增加冠脈流量、擴張周圍血管的作用［6］。甘松主要成份纈草酮，與心肌細胞膜上離子通道中的特異蛋白相結合，可抑制Na＋的內流，促進K＋的外流，降低心肌細胞的自律性，并能延長心房肌、心室肌及傳導系統的動作電位時間，阻斷折返激動，有一定的鎮靜和抗心律失常作用［7］。羌活提取物能延遲烏頭堿致大鼠心律失常的出現時間，提高哇巴因致豚鼠室顫和心搏停止的用量，降低大鼠缺血再灌注誘發的室早、室速和室顫的發生率［8］。苦參堿能明顯對抗烏頭堿、氯化鋇和結扎左冠狀動脈前降支誘發的大鼠室性心律失常，也能明顯對抗氯化乙酰膽堿CCL－Ach混合液誘發的小鼠心房纖顫或撲動［9］；苦參還有正性肌力、抗離體心肌纖維增生、抗缺氧、擴血管、降血脂的作用［10］。黃連素能阻滯鉀外流使細胞膜去極化，增加Ca2＋內流而表現為正性肌力作用，使竇房結自律性增高，改善竇房結功能［11］。葛根素可通過抗交感樣作用、鈣拮抗作用及廣泛的β受體阻滯作用，可顯著擴張冠狀動脈和腦血管，具有降血糖、抗氧化等多種活性［12］。

4 典型病例 關某，女，61歲，退休干部，2011年9月7日初診。患者陣發性胸悶、心悸伴間歇性頭暈5年，加重1月。1月前診為冠心病，有高血壓病史3年。平板試驗（＋）；24h動態心電圖示：心搏總數96433次，房性早搏總數7686次，其中成對1次，二聯律394次；室性早搏總數18次；可見竇性停搏（最長達1.82s），間歇性一度房室傳導阻滯（夜間P－R間期長達0.28s）。就診時癥見：胸悶、心悸伴頭暈，活動后尤甚。納食一般，睡眠不安，大便稍干，小便正常。舌質暗，苔白膩，脈眩滑。中醫診為胸痹心悸，辨證為痰瘀互結證。治法化痰祛瘀、寧心定悸。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味，栝蔞、薤白（酒浸）、炒白術各20g，法半夏、陳皮、枳殼、茯苓、女貞子各15g，枳殼、紅花、白芍、羌活、甘松各10g，丹參、雞血藤、葛根、旱蓮草、桑寄生各30g，黃連6g。7劑，1d1劑，水煎，分3次服。2診：服藥7劑，胸悶、心悸改善明顯，偶發心悸、頭暈、乏力，納眠可，大小便調，舌質暗紅，苔白，脈沉細。在原方基礎上加黃芪40g，改羌活為15g，黃連為10g。3診：服上藥14劑，復查24h動態心電圖示：心搏總數96479次，房性早搏總數3次，室性早搏總數4次，未見竇性停搏。患者無心悸、胸悶、頭暈、乏力等不適，納食可，大小便調。舌質淡紅，有齒痕，苔白，脈眩細。上方加桂枝6g，繼服15劑調理。

5 體 會 冠心病心律失常屬中醫胸痹心悸范疇，臨床可表現為心動過速或過緩、房性或室性期前收縮、心房顫動或撲動、竇性停搏、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等，當快速性心律失常與緩慢性心律失常并存時，臨床用藥實難抉擇。李師根據本病本虛標實的基本病機，從整體觀出發，如《景岳全書》所云“此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”，“治心而不止于心，調節他臟以治心”，遣方用藥，既照顧到主證，同時又注意到兼證及不同患者的個體差異；師古而不泥于古，靈活化裁，觀其脈證，知犯何逆，而隨證治之，氣虛者補氣，陽虛者溫陽，陰虛者滋陰，腑實者通便，挾熱者清熱等，臨證用藥依托中醫藥性與現代藥理研究，如此方證相應，辨證施治，用藥精簡，每每效如桴鼓。

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