張振中治療腸易激綜合征臨床經驗

魚 濤 陜西省中醫醫院（西安710003）

已故國家級名老中醫張振中主任醫師，從醫40余年，對脾胃病的診治積累了豐富經驗。現將張振中主任醫師治療腸易激綜合癥（IBS）的臨床經驗介紹如下，已饗通道。

1 對該病的認識 張老師認為，腸易激綜合癥是一組癥狀群，它的命名同中醫以癥狀命名疾病的原則是相同的，所以可以認為IBS就是一個中醫疾病，這個疾病既有腹痛、又有腹瀉，也可伴有心煩不寐等精神癥狀。關于病機，張老師認為肝郁脾虛氣滯濕阻是其基本和主要病機，IBS病程久、發復發作，故脾胃必虛，脾虛日久生濕，發病多與情緒有關，同時伴心煩不寐等精神癥狀，肝主疏泄，調暢氣機、情志，故多有肝郁氣滯，在肝郁脾虛氣滯濕阻的基礎上可有寒、熱等兼證。

與功能性消化不良（FD）的區別，二者同屬功能性胃腸病，病因和發病機制至今均尚未清楚，可能系多因素作用，目前研究顯示均與內臟動力改變、感覺異常以及精神因素等有關。張老師認為二者的重大區別在于IBS是以客觀癥狀腹瀉為主的功能性疾病，而FD是以主觀癥狀腹痛腹脹為主的功能性疾病。其次，西醫對IBS的治療無專門用藥，以對癥治療為主，而對FD的治療尚有動力藥、抑酸藥，所以可以說西醫治療IBS是治療乏術，療效較FD更不滿意；近年來，對于伴有精神癥狀者，二者均可加用抗焦慮抑郁藥，均有一定療效，但與FD相比，IBS療效還是更差。

張老師認為，中醫治療IBS，與西醫相比，具有明顯優勢，理由如下：IBS的診斷是癥狀學診斷，同中醫疾病的診斷原則相同；IBS的發病機制尚未明確，目前研究顯示系多因素作用；IBS既有軀體癥狀，又有精神癥狀，既有具部癥狀，又有全身癥狀，符合中醫整體觀的治療原則；副作用少、費用低，病人的依從性好。

2 遣方用藥 基于以上認識，張老師認為：肝郁脾虛濕阻為其病之本，氣滯為其病之標，治療應標本兼治，治本以健脾化濕、理氣舒肝為法，治標應以通因通用為基本原則。張老師認為，IBS雖以腹瀉為主要癥狀，但其腹瀉有其特點：第一，便前腹痛、便后緩解；第二，便次多、便量少；第三，瀉而不瘦；第四，均有排便不暢。而以上特點均符合中醫通因通用的治療特點。故用藥以四君子湯合四逆散、痛瀉藥方加木香、檳榔，四君子湯健脾益氣，四逆散、痛瀉要方調和肝脾、祛濕止瀉，木香、檳榔行氣導滯通因通用。方中柴胡舒肝解郁、黨參益氣健脾為君，白芍、枳實柔肝理氣，白術、茯苓、陳皮、防風、藿香健脾化濕，共為臣藥，木香、檳榔行氣導滯通因通用為佐，甘草調和諸藥為使。如以便秘為主者，可去防風、藿香，同時重用枳實；疼痛明顯，可重用白芍，另加延胡索；不寐重可加遠志、酸棗仁養心安身；兼有寒象者，加干姜等溫中散寒；兼有濕熱之象，加黃柏、苦參等以清熱燥濕。

張老師認為，以上方藥加減治療IBS亦符合目前現代醫學對其認識，具有抑制腸管蠕動、解痙止痛止瀉、提高人體痛閾等作用。現代藥理研究表明，四逆散和痛瀉藥方均能顯著抑制家兔的離體腸管運動，使頻率減慢，振幅減小，并能減除乙酰膽堿、氯化鋇所致的小腸痙攣；四君子湯能消除脾虛模型大鼠的脾虛證［1］；同時現代藥理研究表明藿香所含揮發油能促進胃液分泌、增強消化力、對胃腸有解痙作用［2］，柴胡、白芍有明顯鎮靜、鎮痛作用，柴胡可使痛閾明顯提高［3］。

3 典型病例 錢某，男，70歲，退休干部。西安市人，主訴腹瀉腹痛反復20年，患者20年來腹痛腹瀉反復發作，發病無明顯誘因，每次發病大便呈稀水或糊狀、有粘液無膿血、偶有不消化飲食，便前腹痛、便后緩解，排便不暢，便量逐次減少，曾行全消化道鋇餐、鋇劑灌腸等檢查均無異常，先后在西安各大醫院及我院就診，均無顯效。2009年患者聽說我院有膠囊內鏡能對全消化道進行檢查，前來就診，翻閱患者既往病例，根據患者病史及癥狀特點，考慮患者為IBS，向患者說明診斷并告知可不做膠囊內鏡檢查，但患者考慮1周后仍要求行膠囊內鏡檢查，遂行膠囊內鏡檢查。檢查和診斷如下：①服用膠囊后4h進食，24h后排出體外；②27s后膠囊進入胃腔，胃竇黏膜不光滑，紅白相間，以白為主，散在點狀充血；34min59s后進入小腸，54min10s進入盲腸，因腸道準備欠佳，大腸糞便涂布，黏膜觀察不清楚。診斷：慢性胃炎，胃排空、小腸蠕動過快，大腸蠕動較慢，所見食管、十二指腸、小腸、大腸黏膜未見異常。遂按先師理論給予診治，大便4～6次／d、糊狀、有粘液無膿血、有少量不消化飲食，便量逐次減少，腹痛里急，便前痛甚，便后緩解，食納正常，夜休好，精神可，無心煩等癥，脈沉、舌淡、邊有齒痕、苔厚略黃，辨證為脾虛氣滯兼有濕熱，用上方加黃柏5g，服用7劑；二診，訴服藥后便次減為3～4次／d，較前稠厚，腹痛明顯減輕，舌苔黃苔褪去、為白厚，上方黃柏減為4g，7劑；三診，便次為1～2次／d，大便基本成形，腹痛消失，舌苔為白苔，上方去黃柏，7劑；四診，諸癥悉除，囑繼用上方14劑；半年后電話隨訪大便正常，病情未復發。

4 FD診治過程中應該注意的問題 ①張老師認為，IBS的診斷是一個排除性診斷，所以在診治過程中不要輕易下結論，一定要注意排除器質性疾病，對于有報警癥狀者，更應該詳查直至找到病因。②張老師認為，FD中醫辨證多為肝郁脾虛氣滯濕阻及其寒、熱等兼證，均可使用上方治療，但也有少數屬陰虛證，可用益胃湯或一貫煎加減治療。③張老師認為，IBS患者中大部分有疑病傾向，懷疑自己患有癌癥等不治之癥，所以在診治過程中一定要向患者詳細介紹解釋病情，消除疑慮，并注意向患者傳遞積極樂觀的情緒，這樣能起到事半功倍的效果。

［1］任 平，黃 熙，謝良杰.四君子湯對脾虛模型大鼠胃動素及前列腺素E2的影響［J］.中藥藥理與臨床，1994，6：7.

［2］雷載權.中藥學［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：126.

［3］沈映君.中藥藥理學［M］.上海：上海科技出版社，1997：34，172.