益氣活血法治療脫疽的探討

陳品英 劉建魁 審校 施光奇 河北省中醫(yī)院（石家莊050011）

脫疽是指發(fā)生于四肢末端，手指或足趾肢節(jié)壞疽自行脫落的一種慢性病癥。此類患者在重癥晚期常因肢體壞疽而被迫施行截肢而殘廢［1］。脫疽最早記載于《劉涓子鬼遺方》，是“經(jīng)脈或因腎陰虧損不能制火，或因外傷而氣滯，或感受寒濕毒邪氣血凝滯”而成。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化閉塞癥。長期以來歷代醫(yī)家對脫疽不斷探索，繁衍了眾多方藥，為今后的臨床治療提供了科學(xué)依據(jù)和奠定了理論基礎(chǔ)。益氣活血論源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景在前人基礎(chǔ)上予以發(fā)揮，擬溫經(jīng)湯，指出血遇溫則行，祛瘀必于溫通的原則。之后王清任根據(jù)元氣虧虛，氣不能帥血行而發(fā)生瘀血之論述，提出補氣活血的補陽還五湯，主張治病須明辨氣血的虛實與滯瘀，強調(diào)“氣血沖和，則百病不生，一有拂郁，諸病生焉。”由此益氣活血論為后世所奉行，被醫(yī)家所推崇，歷經(jīng)發(fā)揮堪稱經(jīng)典，廣泛運用于臨床經(jīng)久不衰，至今仍有科研價值和應(yīng)用潛力。

1 病因病機 中醫(yī)學(xué)認為，“百病之生，各有其因，因由所感，各顯其證”。闡明了疾病與病因之間的因果關(guān)系。疾病就是“邪正相爭，陰陽失調(diào)”的過程。而疾病的發(fā)生取決于本身“正氣”和“邪氣”實力的對比。祖國醫(yī)學(xué)在發(fā)病學(xué)說中，更重視正氣。如《內(nèi)經(jīng)》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”、“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。中醫(yī)雖然重視機體內(nèi)在因素在發(fā)病中的作用，但是也不忽視外因在發(fā)病中的影響。通過對癥候特點的分析來辨證求因、審因論治。以內(nèi)因為依據(jù)，以外因為條件來辨證施治取得了正確的治療和較好的效果。

脫疽在外因作為經(jīng)脈致病根源，在《靈樞》中就明確指出“有一脈生數(shù)十病者，或疼、或熱、或寒、或痹，變化無窮，此皆邪氣之所生也”，“寒客于經(jīng)絡(luò)中則血澀”；《病源》有“風(fēng)邪侵于分肉之間，流于血脈之內(nèi)”；《醫(yī)林改錯》曰：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”；《內(nèi)經(jīng)》曰：“濕氣成則害人皮肉、筋、脈”，“柘跛，寒濕之病也”?！兜は姆ā酚小皟?nèi)有血熱之變，再受寒冷外搏而凝澀”；《素問·舉痛論》［2］：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［3］。此即古人有關(guān)“邪”在脫疽中關(guān)于病因?qū)W說的認識記載。同時也闡明了“外邪”與“血瘀”的本質(zhì)并存和必然聯(lián)系。“血瘀”是導(dǎo)致脫疽的共有特性。無邪不瘀，因邪致瘀已成事實，《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪客于皮毛，入于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，流溢于大絡(luò)而生奇病”。說明了因邪致瘀，因瘀致病的觀點。

內(nèi)因則以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞肢體失養(yǎng)為其主要病機。主要由于脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑；外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。寒邪收斂經(jīng)脈氣血，故早期常為陽虛寒凝癥。由于寒邪蘊久可以化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿，故中期可出現(xiàn)熱毒癥。后期由熱邪傷陰，潰爛流膿失血，而出現(xiàn)氣血兩虛或氣陰兩虛之癥。本癥為慢性病，病程長可消耗精氣血，故久病窮腎，從而加重肝腎的虧損，形成難治之癥。

綜觀上述，中醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)生多為內(nèi)因、外邪互相作用的結(jié)果。病由邪起，因邪致瘀。各種外邪的侵入是導(dǎo)致經(jīng)脈閉塞、血流障礙的主要原因，可形成脫疽所具有各種血瘀屬性的癥候群。這是祖國醫(yī)學(xué)中對血管病的病因與病機的卓越的理論基礎(chǔ)。

2 益氣活血法在脫疽中的作用 益氣活血法是在中醫(yī)淤血學(xué)說基礎(chǔ)上，以益氣和活血藥物為主，進行臨床治療的一種方法。近年來在臨床治療上積累了豐富經(jīng)驗，其應(yīng)用范圍日趨廣泛，機理探討和藥理研究不斷深入，展示了極其廣闊的前景。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯·下卷》中提到：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀，此乃氣虛血瘀”。其代表方“補陽還五湯”重用黃芪使氣盛而血行，經(jīng)絡(luò)通暢，配合活血祛瘀藥，共起益氣活血逐瘀通絡(luò)的作用［4］。中醫(yī)學(xué)理論認為，氣為血帥，血為氣母，氣血相依互用，氣推血而行，血滋氣而動?！毒霸廊珪氛J為“氣虛而血滯，氣弱而不行”?！稖夭l辨·治血論》說：“血虛者，補氣而血自生；血滯者，調(diào)其氣而自通。”“善治血者，不求有行之血，而求無形之氣?！奔粗委熝鰹椴≌?，應(yīng)以補氣行血祛瘀作為原則，氣旺才能推動血瘀運行，使瘀滯之血得以消散。大量研究表明，補氣活血化瘀療法是改善脫疽患者血液高凝狀態(tài)的有效方法。補益氣血與活血化瘀藥物及其所組成的方劑，具有改善血液循環(huán)，促進側(cè)枝血管的再生，促進微循環(huán)，改善局部組織血液灌注和缺氧狀態(tài)，使停滯的血液流動加快，降低血液的黏稠度，解除血管痙攣，使血栓溶解等作用［5］。

3 益氣活血法在脫疽中的應(yīng)用 中醫(yī)氣血理論認為，氣為血之帥，其功能以推動、溫煦為主；血為氣之母，其功能以營養(yǎng)、滋潤為主。氣與血陰陽相依，相互為用。氣存在于血中，血能載氣運行，血液的運行又依賴于氣的鼓動。方能周流于全身，內(nèi)至五臟六腑，外達皮肉筋骨，對周身組織器官起著營養(yǎng)和濡潤作用。機體四肢手足是氣血運行之末，多為細小脈絡(luò)，每因寒冷、外傷等諸“邪”客于脈絡(luò)，留而不去，致使脈道閉塞不通，肢體失于濡養(yǎng)而百筋滯澀，血流衰少，使血行不暢而導(dǎo)致血瘀。因此以益氣溫經(jīng)、活血通絡(luò)為治則，使氣血流通，肢體遠端得氣的溫煦而治愈疾病。

王麗新［6］等，用黃芪30g，紅花15g，當(dāng)歸15g，丹參15g，地龍15g，雙花20g，姜黃15g，牛膝10g，黨參20g，白鮮皮15g。每日1劑，水煎，每日2次口服，運用“氣血”理論治療血栓閉塞性脈管炎，結(jié)果，110例患者經(jīng)過治療，有效率達90%；江介平用生黃芪100g，當(dāng)歸10g，川芎15g，赤芍15g，紅花10g，?蟲15g，桃仁15g，地龍15g，玄參18g，銀花15g，山甲珠10g，水蛭10g，蜈蚣2條，忍冬藤30g，丹參30g，生地15g，川牛膝18g，甘草6g等藥利用“氣血”理論治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。認為此患者因氣虛不能運血，故血脈瘀阻，血行不暢，久則肉腐而致??；魏明等，用黃芪30g，黨參20g，當(dāng)歸20g，紅花15g，雞血藤15g，姜黃20g，干姜15g，金銀花20g，牛膝15g。運用“氣血論”治療血栓閉塞性脈管炎，尤其是治療一、二期患者，療效較為滿意。

研究表明，由于脫疽瘀血之形成，病因病理變化多端，所以在應(yīng)用活血化瘀治療時，益氣活血中藥并不是通過單一途徑發(fā)揮療效，而是通過多層次多途徑多靶點綜合作用于多個病理環(huán)節(jié)，從整體上改善和保護局部組織缺血［7］，決不能僅僅是將幾味具有活血作用的藥物集中使用，而是應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，針對不同疾病及其不同階段的特點，選用不同功效的藥物與活血化瘀藥合理配伍，才能取得更好的療效。

4 小 結(jié) 根據(jù)上述理論和認識，在治療脫疽上采取補益氣血、活血化瘀的法則，在活血化瘀的方劑中，加入補氣溫煦的藥物，使氣盛血旺脈充盈，行氣活血，溶栓通脈，通絡(luò)定疼。促進側(cè)枝循環(huán)建立與再生，促進血栓液化溶解與再通，促進壞死組織快速修復(fù)與愈合［8］。肢體遠端得氣血溫煦、濡養(yǎng)而沛雨甘霖。益氣與活血，攻補兼施，補氣而不壅中，攻伐而不傷正，破中有補，補中有行。因此，運用益氣活血理論指導(dǎo)治療脫疽具有一定的運用價值和現(xiàn)實意義。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)實驗室的依據(jù)證明，前人的血瘀理論與實驗室所獲得的研究依據(jù)相吻合。凡符合中醫(yī)血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過特異新技術(shù)顯示血管不同程度的阻塞，說明古人在當(dāng)時醫(yī)療科研條件極差的情況下，對血瘀理論作出的廣泛論述及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸和判斷，無不體現(xiàn)出它的科學(xué)性和生命力［9］。

益氣活血法在治療脫疽中的價值是可靠明確的。在疾病趨于緩解或慢性階段，其作用穩(wěn)妥、療效明顯。但若急性開始即投以大量益氣活血劑，不僅難以控制病情發(fā)展，反而促使供血惡化，激惹病理性血管的炎變發(fā)展，加重壞死創(chuàng)面擴大，嚴重者被迫截肢。中醫(yī)理論認為，“病”與“證”的構(gòu)成是由“邪－瘀－虛”三者組成的復(fù)合綜體，其主次轉(zhuǎn)化的動態(tài)表現(xiàn)錯綜互見。故在治療脫疽時應(yīng)遵循：按病求因，辯邪審瘀，益氣為重，祛邪為先，隨證論治的原則。

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