袁長津教授調中化痰安神治療頑固性失眠經驗

蔡鐵如 指導:袁長津

(湖南省中醫藥研究院，湖南省長沙市麓山路58號，410006)

失眠指因入睡困難或易醒、早醒及醒后再入睡困難，導致睡眠時間減少或質量下降，不能滿足個體生理需要，明顯影響日間工作或生活質量的病證。據世界衛生組織對14個國家15個地區的25916名在基層醫療就診的患者進行調查，發現有27%的人有睡眠問題，我國的失眠發生率也在30%以上，睡眠障礙已成為威脅各國公眾健康的一個突出問題。引起失眠的原因很多，包括軀體、生理、心理、精神及藥物等。本病舊稱“不寐”“不得臥”等，現代中醫亦稱為“失眠”。袁長津教授系湖南省名中醫，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。袁教授長期堅持勤謹臨床，潛心鉆研，從事中醫臨床及學術研究四十余年，在治療內、外、婦、兒各科疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師侍診，深感其對頑固性失眠的診治見解獨到，療效確切，現介紹如下。

1 病機責之脾胃不和、痰熱中阻

綜觀古今醫家對失眠的病機認識，不外乎臟腑、陰陽、氣血失衡，營衛失和。其病因雖多種多樣，總括之不外乎外感與內傷，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調，心神不安而致本病。由外感病引起者，主要見于各種熱病過程;由內傷引起者，則多由于情志不舒、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、痰熱內擾、胃氣不和所引起。因外感所致者，實證較多;因內傷所致者，則以虛證為主。袁教授認為，失眠的發生，尤其是頑固性失眠，病情纏綿，久治不愈，其病機雖涉及心、肝、脾、胃、膽、腎等臟腑功能失衡，但與脾胃不和、痰熱中阻關系更為密切。早在《素問·逆調論篇》中就有“胃不和則臥不安”的論述，金元醫家李東垣診治疾病更重脾胃，提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點。所謂胃不和者，多因飲食所傷或痰濁中阻，從頑固性失眠來說，以后者居多，故中醫治療失眠的祖方，即是《內經》中化痰和胃的半夏秫米湯。有現代學者研究認為，胃腸道含有大量神經細胞，其數量與大腦相近，從胃腸到大腦的神經束比大腦到胃腸的神經束還要多;美國神經生物學家Gershon MD將腸神經系統稱為人體的第二大腦，認為其功能不僅獨立主持著胃腸的功能活動，且與某些精神疾病的發生密切相關?？梢?，袁教授另辟蹊徑，將頑固性失眠的病機責之脾胃不和、痰熱中阻，從調中焦、化痰濁著手治療失眠等神經精神疾病，是有其現代科學依據的。

2 治法遵循“萬病不已、宜從中取”

臨床辨治失眠，一般分虛實兩類:虛證，以心脾兩虛為主者，予歸脾湯加減;以心腎陰虛為主者，予天王補心丹加減;以心膽氣虛為主者，予安神定志丸加減。實證:屬肝郁化火者，予龍膽瀉肝湯加減;屬痰熱中阻者，予溫膽湯加減;屬血瘀氣滯者，予血府逐瘀湯加減。

但從筆者總結袁教授治療百余例失眠患者的病案中不難看出，現在失眠患者中，因飲食不節、思慮過度而導致脾胃失和，痰濁內生，蘊久化熱，上擾心神者，確屬不少。因此，袁教授在臨床一般辨證見痰多，或心悸，胸悶，口膩或干苦，舌苔白膩或黃膩，脈滑等證候的頑固性失眠患者，即遵循明代醫家周慎齋所言“萬病不已、宜從中取”的原則，多選用溫膽湯合酸棗仁湯加減組方，以調中化痰和胃、養心安神，則有標本兼治、泛應曲當之妙。

其自擬基本方藥為:酸棗仁30g，茯苓15g，法半夏、川芎、陳皮、竹茹各10g，枳實、炙甘草各6g。每日1劑，煎取2次湯藥混合后，分2次服，其中必有1次在夜間臨睡前1h服下。

臨證加減:頭暈目眩者，加夜交藤、珍珠母(先煎);內熱重者，選加梔子、黃連、知母等;心中煩悶不舒，或口苦咽干明顯者，加柴胡、黃芩;驚恐、夢多者，加龍骨、牡蠣;氣血虛者，加黃芪、當歸;脾虛便溏者，去枳實、竹茹，選加黨參、山藥、蒼術等;內滯飲食者，選加神曲、炒山楂、炒雞內金、炒萊菔子等。

3 驗案舉隅

病案1:某，男，62歲，2008年11月8日初診。患失眠已2年之久，加重3個多月，曾求治于多家中、西醫醫院，療效均不滿意，長期靠服安定維持，現每晚口服安定3～4片，方能睡眠3～4h?；颊唧w型壯實，面白少華，頭暈，痰多，胸悶，心煩，喜嘔，口苦而干，食欲及大小便尚屬正常，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證為脾胃不和，痰熱中阻。治予調中化痰和胃、養心安神基礎方加夜交藤、珍珠母各30g，柴胡、黃芩、知母各10g，每日1劑，煎服遵上法。服完7劑后，患者失眠即有明顯好轉，服安眠藥的劑量逐漸減少，2008年11月14日不服安定也可睡眠4h左右。余癥均有改善。效不更方，于上方少事加減續服。待到12月6日再次復診時，患者已有20余天沒有服用安眠類西藥，每晚已能熟睡約7h左右，余癥亦基本消失，舌苔淡黃而薄，脈弦。遂囑生活中善為調養，停藥觀察。2009年春節后患者因外感來診，稱失眠一直未發。

病案2:某，女，49歲。2009年5月19日初診?；际叨嗄辏喾街形魉幬镏委?，效果時好時壞?，F癥見:失眠多夢，易驚醒，伴口腔異物感，稍有五心煩熱，月經正常，有偏頭痛病史，口苦，口干，舌淡紅，苔白，脈弦細。辨證屬脾胃不和，陰虛痰熱。治予調中化痰和胃、養心安神基礎方加味，處方如下:法半夏10g，茯苓18g，陳皮 10g，竹茹 6g，炒酸棗仁 25g，川芎 10g，知母10g，炒枳實 6g，夜交藤 20g，麥冬 15g，淡竹葉 10g，炙甘草6g。5月10日二診:訴睡眠明顯好轉，但仍易驚醒，口臭，口干，口渴，潮熱，心煩，舌紅，少苔，脈細數。處方:藿香10g，防風 10g，炒山梔 10g，生地黃 20g，川木通 6g，白蔻仁 10g，茯神 15g，石膏 30g，川芎 10g，炒酸棗仁20g，知母10g，甘草6g。服藥后欣喜來電告知，口臭消除，失眠諸癥亦基本消失，囑注意生活及飲食調養，勿勞累。后未再因該病來診。

4 體會

酸棗仁湯是醫圣張仲景治療“虛勞虛煩不得眠”的主方，該方主次分明，配伍精當，一直為歷代醫家所推崇?，F代藥理研究認為，酸棗仁中含有皂苷、黃酮等成分，具有鎮靜催眠、安定神經、抗驚厥、鎮痛及降體溫、降血壓等作用。溫膽湯方出《千金要方》，乃治痰熱內擾、心膽氣虛、心煩不寐之效方，兩方合用，相得益彰。方中重用酸棗仁，養心安神為君藥;半夏、陳皮、茯苓、竹茹祛痰濁、和脾胃，共為臣藥;川芎、枳實活血行氣以疏肝，為佐藥;甘草和中以調和諸藥，為使藥。諸藥相伍，共奏調中化痰和胃、養心安神之效，故臨床只要辨證準確，用之往往效如桴鼓。