白內障非超乳小切口與超聲乳化術臨床療效比較

劉愛玲

隨著人口的增長和老齡化，我國每年新增加的白內障盲人約40萬人，白內障是我國致盲的首要原因，手術治療是目前唯一有效治療方法[1]。超聲乳化白內障摘除術以其切口小、愈合快、術后散光小、視力恢復快等諸多優點成為目前治療白內障的主流術式，但由于超聲乳化術儀器相對較昂貴，對術者操作水平要求高，在基層醫院使用受到一定限制。因此，探討一種手術費用較低、設備相對簡單、成功率高的白內障手術對于現階段我國基層醫院的治盲工作具有重要的意義。 本文重點比較非超乳小切口白內障摘除術和超聲乳化白內障摘除術的臨床治療效果、術中術后并發癥，進而探尋一種更適合在我國廣泛開展的白內障手術方式。

1 材料和方法

1.1臨床資料分析2010年1月～ 2010年11月間在我院實施手術治療的老年性白內障患者，年齡56～84歲，平均62.7歲，核硬度Ⅱ～Ⅳ級，無其他眼部及全身異常。行非超乳小切口摘除術84例93眼(非超乳組，平均年齡60.9歲)和超聲乳化白內障摘除術73例81眼(超乳組，平均年齡63.5 歲)。兩組患者的性別、年齡、癥狀等情況相似，無顯著性差異。

1.2手術方法

1.2.1 非超乳小切口組 術前按白內障手術常規進行準備，術前1 h復方托吡卡胺滴眼液散瞳。愛爾凱因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合球周麻醉。開瞼器開瞼，做右上方以穹隆為基底結膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，在右上方距角膜緣后 1.5 mm 鞏膜面做1/2 鞏膜厚、長約 5.5 mm 的反眉形切口，隧道刀向前分離板層鞏膜形成鞏膜隧道直至透明角膜區內1～1.5 mm，以3.2 mm三角刀穿刺進入前房，注入粘彈劑(透明質酸鈉)，連續環形撕囊，水分離及水分層，轉核，使核脫出囊袋進入前房。晶體核下方注入粘彈劑，擴大角膜內口6～7 mm，晶體圈匙伸至晶體核下方托住晶體核，輕壓切口后唇娩出晶體核，用雙腔注吸針沖洗殘留皮質及晶體附核，粘彈劑充填晶體囊袋，植入5.5 mmPMMA 硬質人工晶體，吸出粘彈劑，觀察切口有無漏水。有漏水者切口間斷縫合 1～2 針，否則不需縫合，球結膜瓣自然復位，結膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg，單眼包蓋，術畢。

1.2.2 超乳組 術前準備同小切口組，表面麻醉，在右上方做以穹隆部為基底的結膜瓣，鞏膜表面水下電凝止血，用 3.2 mm 寬隧道刀作鞏膜隧道切口，長3.2 mm，寬約1.25～1.75 mm。在3點處行透明角膜緣內輔助切口，前房內注入粘彈劑，連續環行撕囊，水分離及水分層后采用晶狀體攔截劈核法乳化晶狀體核，殘留皮質用灌吸系統自動吸出，前房及囊袋內再次注入粘彈劑，囊袋內植入折疊式人工晶狀體，抽吸粘彈劑，角鞏膜切口自行關閉者不需縫合，否則間斷縫合1～2 針。結膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg。

1.4統計方法兩組第 3、7、30天的視力，使用SPSS 13.0 對兩組進行t檢驗及χ2檢驗。并且統計兩組術中發生后囊膜破裂和術后主要并發癥角膜水腫的病例數及反應消退時間。

2 結果

2.1術后視力術后第3天非超乳組和超乳組視力大于 0.4的分別為67.27%和64.89%，術后1周視力大于0.6的分別為76.29%和 79.14%，術后1月視力大于0.6的分別為76.29%和79.14%。兩組差異無顯著性(P>0.05)。

2.2術中主要并發癥后囊膜破裂非超乳組術中發生后囊膜破裂的為1 眼，發生率為 1.07%，后囊破口小，人工晶體仍可植入在囊袋內。超乳組為 3眼，發生率為3.70%，其中超聲碎核時破裂2眼，I/A時破裂1例。超聲時發現后囊破裂后，隨即停止超乳手術，降低灌注瓶，前段玻切后，改小切口非超乳繼續完成手術。2例植入人工晶體，僅有1例未一期植入人工晶體。

2.3術后主要并發癥—角膜水腫及前房炎癥兩組術后前3 d均出現輕重不等的角膜水腫反應， 非超乳組和超乳組術后第3天仍存在角膜水腫的分別為13眼(占13.97%)和 16眼(占19.27%)，經降眼壓和營養角膜等治療后均在術后1周時基本完全消退。兩組術后均出現不同程度的前房炎癥反應， 部分反應較輕者給予典殊眼液點眼后癥狀消退，部分給予球周注射地塞米松及妥布霉素后癥狀在3 d后基本消退。在非超乳組和超乳組反應較重患者分別為19眼(占20.43%)和 22眼(占27.16%)術后1周消退。1月后復查，對視力及愈后未造成明顯影響。

3 討論

在目前的白內障手術方式中，超聲乳化技術占有較大的比重。該手術將白內障的手術時機由傳統的成熟期提前為未成熟期，大大縮短了白內障患者等待手術的時間，整體提高了白內障患者的生活質量。超聲乳化技術將手術切口縮小到 3 mm甚至更小，具有組織損傷小、切口不用縫合、手術時間短、視力恢復快等優點[2]。然而該技術的手術設備昂貴、手術醫師的成長周期較長、費用較高，嚴重限制了其在中國的發展， 尤其是廣大農村地區和基層醫院的開展。非超乳小切口白內障摘除術是自上世紀90年代在我國普及的一項新技術，優點是隧道自閉式切口,其力學原理是反眉形切口兩端角的牽引力維持切口不哆開,內切口在眼壓作用下呈活瓣自閉,操作時前房不塌陷,術中前房穩定,術后反應輕[3-4],切口位于顳上、鼻上象限時,不受垂直直肌和水平直肌牽引的影響且不縫合,故術后散光小,視力恢復好。因其不需要特殊設備，手術時間短、術后散光小且手術操作技巧簡單，易于掌握，效果可靠，適應證廣，且能取得與超聲乳化手術相似的效果，因而在基層醫院快速發展起來。本研究比較了這兩種手術方式的治療效果以及術中和術后并發癥。

術后視力是白內障患者關心的首要問題，本研究發現，在植入相同的人工晶體的情況下，與超聲乳化白內障摘除術相比， 非超乳組術后第3、7、30天視力大于 0.4 的患者比例無明顯差異(P>0.05)。白內障術后手術切口造成的屈光狀態的改變、角膜反應、前房滲出等是影響術后視力恢復的諸多因素。手術的安全性是任何手術得以開展的前提。白內障手術中常見的并發癥如淺前房和無前房、眼內組織損傷、出血、后囊膜破裂等，一旦發生將會嚴重影響手術效果、降低患者的滿意程度。 本研究選取臨床上最常見的后囊膜破裂進行統計，結果表明超乳組發生率略高于非超乳組。超乳組后囊膜破裂發生于抽吸晶體皮質時， 術中無玻璃體溢出和晶體核掉入玻璃體腔， 及時發現注入粘彈劑后可繼續完成手術， 一般不會影響手術的治療效果。 而有 1 例在超聲碎核時造成后囊膜破裂，且有大塊晶體核掉入玻璃體腔，出現這種情況則必須立即行前部玻切取出晶體核，且只能二期再植入人工晶體，不僅延長了手術時間，更嚴重影響了手術效果。白內障術后主要的并發癥—角膜水腫， 是影響術后早期視力恢復的主要因素[5]。本研究表明，非超乳組和超乳組術后第3天仍存在角膜水腫的患者比例相當，且均在術后第7天完全消退。但若能熟練掌握手術技巧，其中的一些并發癥,如角膜水腫、殘留晶狀體皮質往往是可以避免的。

我們的研究表明，非超乳小切口白內障摘除術與超聲乳化白內障摘除的手術治療效果近似，術中術后并發癥差異無統計學意義，手術安全性較好。小切口相對于超聲乳化技術具有的優點是：手術設備及操作相對簡單、手術醫師成長較快、手術費用較低等。在目前我國白內障患者數量眾多而醫療資源(包括醫療設備和手術醫師)相對缺乏的情況下,非超乳小切口白內障摘除術具有切口小、傷口愈合快、視力恢復快、并發癥少和適應證廣及費用低廉等優點，是一種安全性好、治療效果明確的手術方式，更符合我國國情。

參考文獻：

[1] 何守志.21世紀白內障復明工作面臨挑戰[J].中華眼科雜志，2001，37：321-324.

[2] KoohPs, Davison JA. Textbook of advanced phacoemulsification technique[M].Thorofare: Slack.Inc, 1991:20-60.

[3] 張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超乳人工晶狀體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(5):501.

[4] 陳應蘭,鄢秀菊.表面麻醉下自閉式小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術[J].國際眼科雜志,2008,8(1):144-146.

[5] 王文清,賈麗麗,楊冠, 等.超聲乳化白內障吸除手術并發癥原因的臨床觀察及防治原則[J].中華眼科雜志, 2001, 37 (5) : 325-327.