罕見異時性三重癌1例臨床分析

馮志平,沈麗達,謝 琳

(云南省腫瘤醫院腫瘤內一科,云南昆明,650118)

患者為男性,60歲,1993年11月因右上腹間歇性疼痛1月余入院,彩超檢查提示:膽管壺腹部占位性病變。行剖腹探查術,術后病理結果:膽管壺腹部高分化腺癌。術后行多周期絲裂霉素(MMC)、5-氟尿嘧啶(5-Fu),阿霉素(ADM)化療。2007年7月發現左足跟外緣皮膚隆起,局部潰瘍伴疼痛。行左足跟皮膚局部病灶切除術,術后病理結果:左足跟皮膚鱗癌。2009年12月出現咳嗽,晨起多咯白色粘液痰,偶帶暗紅色血絲,未予以重視。至2010年6月咳嗽癥狀加重,伴胸悶,氣促。胸部CT提示:右肺下葉7.2 cm×7 cm占位,左肺下葉4.5 cm×5 cm占位,左側胸腔少量積液并部分包裹,縱膈淋巴結增大1.5 cm×2 cm。纖維支氣管鏡取材活檢提示:(右肺)低分化鱗癌。2010年7月行肺部腫塊穿刺活檢病理結果:原發(右肺)低分化鱗癌。行紫杉醇聯合順鉑化療2周期后復查胸部CT提示:右肺下葉腫瘤縮小至3.4 cm×4.2 cm,左肺下葉腫瘤1.9 cm×2.5 cm,縱隔淋巴結腫大。但患者由于經濟條件受限未及時返院,2010年12月7日再次返院后,繼續予紫杉醇聯合順鉑化療2周期,出現Ⅳ度骨髓抑制。于2011年3月7日復查胸部CT提示:右肺下葉腫瘤較前增大至5.6 cm×6 cm,左肺下葉腫瘤增大至3.5 cm×4 cm,縱隔淋巴結較前增大。建議行手術切除,但患者拒絕手術。遂于2011年2月20日～3月6日雙肺行伽馬刀放射治療,左肺病灶總劑量為33 Gy,右肺病灶總劑量為40 Gy。2011年5月復查CT示:雙肺紋理增多增粗,右肺下葉腫瘤縮小至3.6 cm×3 cm,左肺下葉腫瘤縮小至2.2 cm×2.5 cm,縱隔淋巴結腫大。2011年8月再次復查CT示:雙肺紋理增多紊亂,部分模糊,雙肺各葉段肺實質區未見異常密度影,縱膈各區未見占位性病變,胸膜腔未見積液。目前患者一般情況良好。

討論:多原發惡性腫瘤(MPMNs)是指同一宿主單個或多個器官同時或先后發生2個或2個以上的原發惡性腫瘤。自1879年Billroth報道首例多重癌至今已有100多年歷史,在1889年他又率先提出了MPMNs的診斷標準,并于1932年由Warron和 Gates對其進行了修改,提出了MPMNs新的診斷標準:①每一腫瘤必須由組織學診斷為惡性腫瘤;②每一腫瘤均具有各自的病理形態;③每一腫瘤發生在不同的部位,且兩兩不連續;④排除互為轉移的可能性。修改后的新標準更加全面、精確、明了,并得到國內外大多數學者的傾向與廣泛認同。目前,根據腫瘤數目多少,可將 MPMNs分為二重癌、三重癌等;根據發病時間,又可將其分為同時性MPMNs和異時性MPMNs 2種,對于異時性 MPMNs,其時間間隔至今尚無明確標準,國內報道一般以半年為限。MPMNS在臨床中較為少見,國外文獻報道MPMNs發生率為 2%～13.5%,國內報道0.52%～2.4%,其中三重癌尤為少見。MPMNs的發病原因尚不十分明確,目前一般認為與下列因素有關:①個體易感性與癌基因:研究表明,有腫瘤家族史的人群MPMNs發病率較無腫瘤家族史的人群更高;②機體免疫功能缺陷:良好的免疫功能可減慢腫瘤細胞的擴散。因此,MPMNs多見于免疫力較差的老年人;③醫源性損傷:正常的手術、放療、化療等治療手段的應用,使得患者免疫功能受到不同程度的損傷,導致其對周圍環境中致癌因子的敏感性增強,此類報道并不罕見;④其他因素:如患者本身不良的生活習慣,包括吸煙、酗酒、高脂肪及高熱量飲食等;以及周圍環境的污染、氣候變化異常,以及患者本身的職業因素環境等均是導致MPMNs發生率增加的因素。

本例患者從1993年診斷膽管壺腹部高分化腺癌至今18年,其惡性腫瘤分別發生于膽管,足跟皮膚和肺。其發生三重癌的原因,可能與其本身癌基因的缺陷,以及隨著年齡增大機體免疫功能下降有關。同時患者先后用過多種化療藥物,也不排除這些藥物有參與誘發二重或三重癌的可能。