甲狀腺乳頭狀微小癌13例臨床病理分析

趙時梅 史 林 羅 宇

甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTM)是指直徑≤1 cm的乳頭狀癌，由于體積小，發病隱匿，且常與甲狀腺其他病變并存，臨床上極易漏診、誤診。現對我校附屬甲狀腺專科醫院4年來行手術治療的PTM病例資料并結合文獻進行回顧性分析，旨在加深對其臨床及病理特征的認識，減少臨床漏診、誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我校附屬甲狀腺專科醫院2008年1月至2011年8月手術切除的甲狀腺標本1725例，進行研究。術前診斷為甲狀腺癌者不納入研究對象。

1.2 方法

手術切除標本循上極至下極依次連續間隔0.2～0.3 cm平行剖開，仔細觀察病變情況，對灰白色、纖維瘢痕樣結節和觸摸到的小結節均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織(鈣化灶脫鈣)，進行常規石蠟制片。標本均經10%福爾馬林固定、酒精脫水，二甲苯透明、石蠟包埋，連續切片，每片厚3～4μm、HE染色，顯微鏡觀察。對檢出的微小癌灶進行詳細觀察，并記錄其病理特征。

2 結果

2.1 臨床特征

按照WHO(2004)標準，1725例甲狀腺病變中，診斷甲狀腺癌78例，其中乳頭狀微小癌13例，占同期甲狀腺癌的16.7%，同期甲狀腺病變的0.75%。13例乳頭狀微小癌中，男性1例，年齡60歲;女性12例，年齡24～57歲，中位年齡46歲。病程1周～15年不等。13例中5例同時并發結節性甲狀腺腫和甲亢(38.5%)，4 例伴發結節性甲狀腺腫(30.8%)，4 例伴發甲亢(30.8%);無淋巴結轉移;均以頸前腫物就診。

2.2 病理檢查

巨檢:大多數標本呈不規則結節狀，部分有被膜。切面灰紅，夾雜灰白色纖維樣區。病灶呈灰白、灰黃色，質硬，邊界不清，直徑0.3 ～0.8 cm，均為單發(病灶大小用直尺測量，同時輔以顯微鏡下估測)。鏡檢:鏡下呈典型的乳頭狀癌組織結構和細胞形態特征，腫瘤的基本結構為有纖維血管軸心的乳頭結構，乳頭細長或短鈍，長者具有復雜的分支，乳頭多為2～3級或多極分支乳頭，細胞分化好。13例核均呈毛玻璃樣改變，5例核內見假包涵體，10例核重疊并有核溝，僅有1例出現砂礫體，分布在乳頭間質及癌組織的纖維間質內。全部病例均有纖維間質反應，2例可見核分裂象;未發現血管內癌栓。

3 討論

PTM是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中最常見的變異型，腫瘤直徑≤1 cm，多發于原有甲狀腺疾病的基礎上，臨床上容易漏診。≤1 cm的病灶是否能被檢出，一是取決于腫瘤的部位，二取決于醫師的經驗，三有賴于先進的儀器設備。據統計，世界各地 PTM 的發現率 3% ～35.6%不等［1］。本組1725例手術切除甲狀腺病變中，共檢出乳頭狀微小癌13例，占同期甲狀腺病變的0.75%，比其他地區檢出率低［2，3］，可能有區域差異原因。有報道［4］PTM 的發生與性別激素的水平可能存在一定關系。法國報道1978～2001年甲狀腺癌是女性增幅最大的惡性腫瘤之一［5］，天津市1981～2001年的資料統計顯示了相似的趨勢［6］，學者羅華友等［7］報道32例甲狀腺微小癌中有29例是女性。本組13例PTM中僅1例是男性，性別差異顯著，結果與上述報道相似。究其原因可能是生活水平提高導致肥胖以及其它相關疾病高發致使女性激素水平發生變化，雌激素通過受體直接作用于甲狀腺組織或調節垂體的促甲狀腺激素分泌而作用于甲狀腺組織，使甲狀腺反復增生復舊，久之發生癌變。

PTM發病很隱匿，往往有很長的病史，常與其他甲狀腺疾病共存。本組病例患者均以頸前腫物就醫，病程1周～15年不等，其中5例同時并發結節性甲狀腺腫和甲亢(38.5%)，4例伴發結節性甲狀腺腫(30.8%)，4例伴發甲亢(30.8%)。結節性甲狀腺腫合并PTM可能是由于結節性甲狀腺腫時，甲狀腺濾泡上皮長期反復增生復舊引起上皮細胞發生瘤性轉化所致，而甲亢合并PTM的原因有待進一步探討。有統計表明長年存在的實性甲狀腺結節者發展成PTM達30%以上［8］，所以對于頸前腫大的患者一定要追蹤觀察，特別是青壯年女性，疑有惡性者，應立即手術。

PTM病理診斷并不困難，其具有典型的甲狀腺乳頭狀癌的基本結構。乳頭結構:乳頭細長，呈復雜分支狀。有些乳頭細而直，平行排列;有些乳頭短而粗。乳頭中央有疏松結締組織和大小不一薄壁血管。細胞特征:細胞核大，染色質稀疏，呈毛玻璃樣，核仁不明顯，核膜增厚，細胞核重疊，出現核內包涵體和核溝。間質:纖維化，可出現砂礫體。PTM的診斷雖不困難，但由于病灶較小，臨床無特異性癥狀和體征，常與甲狀腺其他疾病并存，因此取材時要特別注意:應將標本循上極至下極依次連續間隔0.2～0.3 cm平行剖開，仔細觀察病變情況，對灰白色、纖維瘢痕樣結節和觸摸到的小結節均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織(鈣化灶脫鈣后取材)，有包膜的甲狀腺結節應在包膜處盡量多取材，尤其是表面粗糙或與周圍組織有粘連處。另外因腫塊體積較小，修片時要特別注意不能過度修片，而且要做連續切片。

PTM的治療，部分學者認為，多數PTM處于亞臨床狀態，很少發展成為顯性癌，因此認為無轉移的微小癌可以不施行任何治療［9］;另有學者認為，甲狀腺微小癌并非都趨向于終身不進展的亞臨床狀態，應積極手術治療，全甲狀腺切除效果好［10］。本組資料無淋巴結轉移病例。但由于本組資料為回顧性研究，病例數較少，且缺乏非手術治療患者的資料作為對比，因此推薦積極手術治療的證據不足。PTM的標準治療有待于大規模前瞻性隨機對照進行臨床研究。

綜上所述，PTM發病隱匿，常與其他甲狀腺疾病共存，對甲狀腺腫大的患者要追蹤觀察。病理醫師對甲狀腺標本取材常規行書頁狀取材，連續切片，可提高PTM的檢出率。

［1］ 劉少華，程明康，苑志新.甲狀腺微小乳頭狀癌27例臨床病理分析〔J〕.中國實驗診斷學雜志，2009，13(10):1468.

［2］ 李日煥，梁兆煜，江 浩，等.甲狀腺微小乳頭狀癌19例臨床病理分析〔J〕.診斷病理學雜志，2004，11(5):326.

［3］ 郭 梅，楊海軍，張靜芳，等.72例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床病理分析〔J〕.實用腫瘤雜志，2011，26(6):622.

［4］ 張月秋，郭文斌，孫寶臣.甲狀腺微小乳頭狀癌的治療探討〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(5):97.

［5］ Remontet L，Esteve J，Bouvier AM.Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000〔J〕.Rev Epidemiol Sante Publique，2003，51(1):3.

［6］ 錢碧云，陳可欣，何 敏，等.天津市區甲狀腺癌流行狀況調查〔J〕.中國腫瘤臨床，2005，32(4):218.

［7］ 羅華友，鐘 鳴，田 珩，等.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌32例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(6):606.

［8］ 周德韶，禚守榮.甲狀腺微小癌臨床分析〔J〕.局解手術學雜志，2009，18(4):250.

［9］ Ito Y，Tomoda C，Urumo T，et al.Papillary microcarcinoma of the thyroid:How should it betreated〔J〕.World JSurg，2004，28(11):1115.

［10］ Castro MR，Gharib H.Continuing controversies in themanagement of thyroid nodules〔J〕.Ann Intern Med，2005，142(11):926.