心內(nèi)科開展藥學服務的實踐體會

侯雪平

藥學服務(Pharmaceutical care)也稱藥學監(jiān)護，是藥師應用專業(yè)知識向公眾(含醫(yī)務人員、患者及其家屬)提供直接的與藥學相關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理性目標［1］。近年來，我國的心血管疾病發(fā)病率及病死率一直居高不下。心血管疾病的患者年齡往往偏大，常常合并多種疾病，需同時服用多種藥物。患者機體的特殊性，以及所用藥物之間的復雜性，都為臨床藥師開展藥學服務提供了廣闊的空間。筆者對3 例臨床藥學服務的典型案例進行報道，以供同行參考。

1 典型案例

1.1 參與臨床藥物治療 患者，女，80 歲，入院診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭急性加重，心功能IV;(2)高血壓3 級(極高危);(3)慢性腎功能不全;(4)2 型糖尿病。入院后患者并發(fā)肺部感染，醫(yī)師給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g，q12h，抗感染治療。7 d 后患者出現(xiàn)了腹痛、腹瀉。大便呈水樣便，4 ～5 次/d，大便常規(guī)示(-)。醫(yī)師提出疑問:①患者腹瀉的可能性原因;②患者目前肺部感染尚未治愈，抗生素是否可以繼續(xù)應用?

藥師查看患者的病例，結(jié)合患者的癥狀，考慮患者為抗生素相關性腹瀉(Antibiotic-associated diarrhea，AAD)［2］。主要原因:(1)頭孢哌酮舒巴坦鈉為三代頭孢菌素與酶抑制劑的復合制劑，抗菌譜較廣，容易引起AAD，并且有報道，誘發(fā)AAD 的發(fā)生頻率較高的抗生素依次為第三代頭孢、碳氫酶烯類抗生素、克林霉素［3］。(2)老年患者的體質(zhì)弱，免疫力低下。(3)患者腎功能不全，此時會導致頭孢哌酮舒巴坦鈉在體內(nèi)的時間延長。(4)患者近幾日飲食可，飲食與病房中其他患者相同(同病房中其他患者均未出現(xiàn)此種現(xiàn)象)，且大便常規(guī)(-);護理人員對患者護理較為細心，不存在患者受涼的可能性。故由細菌污染食物及患者受涼所致腹瀉可以排除。

患者目前感染尚未完全控制，不能停用抗生素。因此，筆者提出建議:(1)減少抗生素用量;(2)給予微生態(tài)制劑;(3)加強患者營養(yǎng)。主管醫(yī)生采納，將患者頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g(q12h)改為1 g(qd);給予患者培菲康(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌散劑)2 g，3 次/d;同時改善患者營養(yǎng)。2 d 后患者腹瀉次數(shù)減少。

1.2 藥物咨詢 患者，女，65 歲。糖尿病史20年。口服二甲雙胍片，皮下注射生物和成人胰島素30R，血糖控制尚可;冠心病、高脂血癥10 余年，現(xiàn)口服單硝酸異山梨酯緩釋片、倍他樂克、復方丹參滴丸、阿司匹林、辛伐他汀等藥物，病情控制尚可。最近患者家中突遭變故，情緒不穩(wěn)，頻繁發(fā)作胸痛、胸悶等心絞痛癥狀，且無規(guī)律。來醫(yī)院門診藥房進行藥物咨詢，詢問怎樣進行藥物調(diào)整。

藥師分析:患者既往有心絞痛病史，近1 個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長且無規(guī)律［4］，故此時患者的心絞痛應定為不穩(wěn)定性心絞痛。根據(jù)2007 年中華醫(yī)學會發(fā)布的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［4］，提出其藥物治療包括:抗缺血治療、抗血小板及抗凝治療及他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。患者目前口服單硝酸異山梨酯緩釋片及美托洛爾抗缺血治療。單硝酸異山梨酯緩釋片為硝酸酯類藥物，通過擴張靜脈減少回心血量，降低心肌耗氧量，而緩解心絞痛。主要分為2 類:快速起效制劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯;中長效制劑，如單硝酸異山梨酯。對于頻繁發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛，應選擇作用時間短的藥物，如異山梨酯，不宜用中-長效制劑或長效制劑［5］。24 h 內(nèi)白天及黑夜均發(fā)作的心絞痛者，采用異山梨酯每6 h 給藥，時間為9 AM、3 PM、9 PM、3 AM。但此種方法不能長期服藥，可產(chǎn)生耐藥性。此時可通過補充巰基或抗氧化劑，如同時給予卡托普利、依那普利、N-乙酰半胱氨酸、VC、VE 等，來減少耐藥性發(fā)生。

藥師建議:首先告知患者應避免情緒波動，保持生活規(guī)律。并將患者所用單硝酸異山梨酯緩釋片改為硝酸異山梨酯平片10 mg，4 次/d(9 AM、3 PM、9 PM、3 AM)，同時給予依那普利片，起到保護心臟和減少硝酸酯類藥物耐藥性產(chǎn)生的作用。患者目前心率為70 次/min，故美托洛爾暫未進行調(diào)整。2 d 后患者回電話，胸痛、胸悶癥狀發(fā)作次數(shù)減少。

1.3 出院患者的用藥教育 患者，男，49 歲。因不穩(wěn)定性心絞痛而入院治療，于冠脈前降支植入一枚支架。出院期間及出院時醫(yī)師給予患者阿托伐他汀鈣片40 mg 1 次/d。藥師囑患者阿托伐他汀片應堅持服用，其對心血管有保護作用，可預防支架后的血管再狹窄;服用期間定期監(jiān)測血生化，注意肝功能指標，必要時進行藥物咨詢。患者支架置入術15 d 后檢測血生化結(jié)果回報示:ALT 124.6 IU/L，AST 110 IU/L。患者電話咨詢藥師如何繼續(xù)用藥。

患者服用的其他藥物如硝酸酯類藥物及阿司匹林未見有致肝功能異常的報道，故分析患者肝氨酶升高可能的原因為阿托伐他汀引起。藥師通過電話告知患者，不必緊張，雖然他汀類藥物可致0.5% ～2%的患者發(fā)生肝氨酶(如ALT 及AST)的升高，且呈劑量依賴性，但減少他汀類藥物劑量常可使升高的轉(zhuǎn)氨酶回落，當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后轉(zhuǎn)氨酶不一定升高［6］。囑患者暫停用阿托伐他汀鈣片，1 周后復查轉(zhuǎn)氨酶;1周后患者復查血生化，ALT 65.2 IU/L，AST 70.8 IU/L。10 d 后再次復查，肝氨酶降至正常。藥師囑患者可再次加用阿托伐他汀鈣，20 mg/d，繼續(xù)監(jiān)測肝功能指標，未出現(xiàn)肝功能異常。

2 實踐體會

2.1 藥師下臨床進行藥學服務應具備兩個條件:

2.1.1 臨床藥師應具有與醫(yī)、護、患之間溝通的能力 臨床藥師參與臨床藥物治療，而不是指導。所以臨床藥師應端正態(tài)度，擺正位置，虛心向臨床醫(yī)生學習，利用自己的藥學特長為臨床醫(yī)生提供醫(yī)藥信息資料，與醫(yī)護人員建立互相學習的協(xié)作關系。與患者溝通時應注意:交談中應盡量使用大眾化語言，少用專業(yè)性語言;盡量使用確定性的語言。不用“可能”、“大概”、“也許”、“應該有效”等不確定的詞語，以增加患者的用藥依從性。

2.1.2 臨床藥師應具備豐富的藥學、相關醫(yī)學知識 臨床藥師的本職工作是為臨床提供合理的藥學服務，因此，藥學方面的知識(如藥代動力學和藥效學)是臨床藥師必須具備的。其次，臨床藥師是為臨床工作服務的，其中融合了多個學科，包括醫(yī)學、藥學、管理學等。這就要求臨床藥師不僅要具備豐富的藥學知識，而且還要掌握一些必備的醫(yī)學、檢驗、特殊檢查等方面的內(nèi)容。以心血管專業(yè)為例，對于血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血氣分析、心臟標志物等，臨床藥師應該熟記它們的正常指標以及臨床意義，恰當?shù)貙⑨t(yī)學知識和藥學知識融會貫通，才可更好地為醫(yī)、護、患進行藥學服務。

2.2 通過藥學服務，體現(xiàn)了自身價值 患者由于缺乏對所患疾病的了解，以及缺乏對疾病發(fā)展進程、長期預后與藥物治療的關系的了解，導致患者即使對醫(yī)生的處方有疑慮時，也因為怕麻煩或者不好意思去問醫(yī)生，而憑自我感覺來服藥，導致用藥依從性較差。此時，藥師的作用顯得尤為重要。患者尋求藥物咨詢，藥師系統(tǒng)的用藥教育，更能使患者樹立正確的用藥觀念;耐心、詳實地解釋和答疑，可充分消除患者的疑慮，提高用藥依從性，預防不良反應。藥師也可利用自身的藥學專長與醫(yī)生一起參與臨床藥物治療，避免醫(yī)生易忽略的一些用藥問題，促進合理用藥。

在我國，大多數(shù)醫(yī)院藥師工作僅僅局限于最簡單的重復性調(diào)劑工作中。臨床藥學的開展讓藥師充分認識到其工作決不僅僅局限于發(fā)藥，發(fā)揮對醫(yī)師用藥的合理監(jiān)督作用，協(xié)助醫(yī)生合理用藥。同時，對患者合理選擇藥物和正確使用藥物提供必要的幫助和指導。

3 小結(jié)

筆者通過回顧親身參與的3 例臨床藥學服務的典型案例，從三個方面闡述了藥師參與臨床藥學服務的重要性。筆者深刻體會到，全面掌握本專業(yè)的藥學知識和具備一定的醫(yī)學知識是作為一名合格臨床藥師的基礎，除此之外，還應掌握與醫(yī)患之間的溝通技巧，以促進臨床合理用藥，體現(xiàn)自身價值。

［1］ 劉滔滔，鐘小斌，陳龍英.臨床藥師藥學服務考核評價系統(tǒng)初探［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28(19):1714-1716.

［2］ 唐向國，葉禮燕.抗生素相關性腹瀉病［J］.人民軍醫(yī)，2008，51(9):573-575.

［3］ 杜偉華，李曙平，鐘雷.老年危重患者抗生素相關性腹瀉臨床分析［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2009，11(2):125-127.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會.不穩(wěn)定心絞痛和非ST 段抬高性心肌梗死診斷治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2007，35(4):295-304.

［5］ 那開憲，余平，張桂云.再論硝酸酯類藥物應用中的一些誤區(qū)［J］.中國醫(yī)刊，2010，45(12):9-11.

［6］ 中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］. 中華心血管病雜志，2007，35(5):390-408.