胸腔鏡下縫合結扎治療肺大皰37例分析

解放軍第323醫院普外心胸外科（西安710054）

郭曉軍 王渭濱 李旭虎 鄭 政

近年來，肺大皰的發病率越來越高，該病常見于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著肺大皰的增大，患者的臨床表現主要為加重的活動性氣短、胸悶等癥狀。肺大皰突然增大破裂，可產生自發性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現類似心絞痛的胸痛［1］。肺大皰的治療以往主要以剖胸手術治療為主，手術原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側性肺大皰，在必須手術時，應先切除較嚴重一側，必要時6個月后再施行另一側手術。該手術具有創傷大，費用高的缺點，自20世紀80年代中期，電視胸腔鏡手術（Video-assisted t horacoscopic surgery，VATS）開始廣泛應用于臨床以來，越來越多的手術者以及患者更傾向選擇這種創傷小、痛苦小、對心肺功能影響小、恢復快的手術方式［2］。我院于2010年1月至2011年1月對37例肺大皰患者進行VATS手術，取得了滿意效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組37例，其中男29例，女8例；年齡18～75歲，平均31.6歲，30歲以下21例，占56.75%。37例患者在手術前均進行胸部CT檢查，明確肺大皰部位及數量。有慢性咳嗽、胸悶、活動后氣促等呼吸系統癥狀，胸部X線片檢查顯示單側或雙側肺大皰（左側氣胸18例，右側19例。單發大皰20例，其余17例為2個以上大皰并小皰）。曾有氣胸發作史者5例，經CT檢查提示肺大皰存在。3例胸部CT示肺大皰不明顯。

2 手術方法 本組所有患者均采用靜吸復合全麻，氣管雙腔插管，取患者健側臥位且健側單肺通氣。將患側上肢屈曲90度懸吊，使患側腋下充分暴露，將手術區域消毒后于腋中線第6或7肋間取1～2c m切口將胸腔鏡置入作為探查口［3，4］。直視下另做腋前線第3、4肋間和腋后線第5、6肋間2處1.0～1.5cm操作口，三個切口成三角形并保持一定距離利于操作；或者在胸腔鏡探察后發現肺大皰數目少并集中，可選取距肺大皰最近處做1.0～1.5cm操作口。對于多個大皰融合而形成寬基底型肺大皰應當采用直線切割縫合器（Endo-GIA）切除孤立肺大皰和融合性大皰，對于較小的基底細窄的肺大皰采用4號無縫針線結扎、鈦夾夾閉。對于雙側肺大皰的患者進行手術時，應先對于病變嚴重一側進行，然后翻身行另一側。如肺大皰較大、多時，可用電刀切除肺大皰后，用7號線在基底部自正常肺組織處水平褥式縫合（U形縫合），并注水沖洗檢查有無較大漏氣，用2%碘酊或干紗布涂擦壁層胸膜進行胸膜固定術，著重于上半胸腔，并噴灑生物蛋白膠。然后在探查口置引流管一枚，將切口肌層及皮下組織縫合，最后皮膚切口應用粘皮膠（康派特醫用膠）粘合，從而達到美容效果［4］。

結 果

本組37例患者全部治愈，無死亡病例。單側肺大皰VATS手術所用時間為30～290 min，平均95.7 min，同期雙側肺大皰VATS手術所用時間100～350 min，平均216.4 min。所有患者術后平均住院時間為1周，放置胸腔引流管時間平均4.7d。術后并發癥發生10例，其中3例患者由于痰堵所致肺葉膨脹不全，采用支氣管鏡吸痰后恢復正常；2例術側胸腔內發現包裹性積氣并伴有持續發熱，通過胸部X線片和B超定位后采用胸腔穿刺抽氣，并使用抗生素抗感染后治愈；2例出現室性心律失常，3例巨大肺大皰切除后復張性肺水腫，經機械通氣2d緩解。患者疼痛較輕，咳嗽、咯痰有力。隨訪至今，均無復發。

討 論

肺大皰患者的疾患多數是在肺氣腫等其他慢性阻塞性疾病的基礎上形成的肺大皰，當患者咯痰或用力過猛會造成肺大皰破裂或感染，從而引起嚴重的呼吸困難，必須進行急診處理，肺大皰容易導致各種并發癥的產生，嚴重危及患者的生命［5］。肺大皰會壓迫周圍正常組織，使肺的功能喪失，并且也造成周圍支氣管引流不暢，增加了基礎性疾病的發展。目前，治療肺大皰的方法較多，小兒先天性肺大皰，臨床有癥狀或反復發作者，可采用手術治療。若為繼發炎癥的肺大皰，以藥物控制炎癥為主。成人的肺大皰，出現呼吸窘迫、感染、出血及反復并發氣胸者，均為手術適應證。手術原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側性肺大皰，在必須手術時，應先切除較嚴重一側，必要時6個月后再施行另一側手術［6］。臨床上對老年人、病程長、病變廣泛嚴重而影響呼吸功能者，術前必須進行肺功能檢查及動脈血氣分析和放射性核素肺掃描，了解肺區域性通氣功能及肺血流灌注量。肺大皰在同位素掃描圖中顯示占位性病變，呈缺損區。此法為無創傷性檢查，患者樂意接受，也可應用在術后復查。

隨著電視胸腔鏡技術的推廣應用，VATS手術治療肺大皰與傳統手術治療相比，更突出了其微創的優點。VATS的應用范圍正在不斷擴大，許多常規剖胸手術均可采用。VATS手術的微創特點是將患者的切口盡量縮小在一定的范圍內。臨床上手術切口的大小可以作為衡量手術創傷程度的指標之一。VATS因損傷小、應激反應較弱，因此患者術后并發癥的發生率低于傳統開胸手術［7］。由于VATS手術切口小，患者術后的疼痛感將會明顯減輕，可以減少術后止痛藥的使用，并且患者在短時間內就可進行主動的活動，促進心肺功能及胃腸功能的恢復，也減少了并發癥的發生。本組患者37例全部治愈，無死亡病例，并且隨訪至今無復發。

對于肺大皰的預防，患者應當注意：①飲食雖無特殊要求，但應增加營養，多食優質蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。②術前戒煙、深呼吸訓練、有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。③預防并發癥時，呼吸道的護理尤為重要：術后應給低流量持續吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咯痰；患者應學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數次，將痰咯至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咯出；若痰液粘稠者，應多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出［8］。

總之，通過37例肺大皰患者的胸腔鏡手術縫合結扎治療，我們明顯看到VATS在治療肺大皰方面的優勢。并且具有創傷小、術野清晰、并發癥少、術后恢復快等優點，將會逐漸被手術醫生和患者所接受。

［1］曹慶東，何 偉，謝志強，等.電視胸腔鏡治療大皰性肺疾病67例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（3）：209-210.

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［3］李文濤，姜格寧，高 文，等.結扎速在胸腔鏡治療肺大皰手術中的應用［J］.臨床外科雜志，2006，14（7）：442-443.

［4］劉 江，龍志強.胸腔鏡下治療肺大皰并自發性氣胸28例分析［J］.江西醫藥，2007，42（8）：693-694.

［5］張 彬，李長遠，劉國津，等.老年肺大皰22例的外科手術治療［J］.中國老年學雜志，2007，27（3）：283-284.

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［7］謝方偉，王國勇，鄒海峰，等.電視胸腔鏡治療自發性氣胸（附3 6例報道）［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（24）：3051-3052.

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