骶前腫瘤臨床病理及手術(shù)入路選擇分析

謝錫駒,王 鋒,華一兵,張 浩

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,江蘇南京,210029)

骶前腫瘤也稱直腸后腫瘤,是發(fā)生在骶骨和直腸間隙內(nèi)的腫瘤,因其部位深在而不易發(fā)現(xiàn)、解剖關(guān)系復(fù)雜,早期診斷和治療較為困難[1]。現(xiàn)將本科2003年3月～2009年6月收治的19例骶前腫瘤患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年3月～2009年6月本組骶前腫瘤患者19例,其中男7例,女12例,年齡23～67歲,平均41.5歲。病程6 d～5年,平均16個月。腫瘤最小者約2 cm×3 cm,最大者約15 cm×20 cm。臨床表現(xiàn):無癥狀者5例(普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)),有癥狀者14例,臨床癥狀表現(xiàn)為:排便、排尿困難、骶尾部疼痛或下腹部觸及腫塊等。直腸指檢于直腸后壁觸及腫物或飽滿感12例。常規(guī)檢查: B超檢查提示腹膜后占位12例,腹腔占位7例。CT檢查18例,提示腹膜后腫瘤16例,腹腔占位1例。泌尿系造影3例,提示輸尿管受壓1例。鋇劑灌腸檢查8例,提示直腸受壓5例。

1.2 方法

患者均采取手術(shù)治療。術(shù)式:單純經(jīng)腹手術(shù)2例(10.5%),單純經(jīng)骶手術(shù)15例(78.9%),經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合手術(shù)2例(10.5%)。①經(jīng)骶手術(shù):全麻患者取折刀位。切口長約8～10 cm,在骶水平右側(cè)2 cm至左側(cè)臀部中部,切除尾骨,暴露腫瘤后,經(jīng)直腸指診進一步明確腫瘤范圍。先盡量分離暴露腫瘤下緣,再依次分離腫瘤的兩側(cè)緣,上緣分離過程中注意骶前血管的結(jié)扎。完整切除腫瘤后,放置負壓引流球,依次關(guān)閉切口。②經(jīng)腹手術(shù):對骶手術(shù)上界分離比較困難者,需采用經(jīng)腹手術(shù)。患者取膀胱截石位,進腹后切開直腸后間隙。到間隙后再分離腫瘤。切除后視創(chuàng)面情況適當(dāng)引流。③經(jīng)腹經(jīng)骶手術(shù):適用于骶前位置較高、腫瘤下界在尾骨尖以下的患者,腫瘤分離方法同前述2種方法。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果

19例患者術(shù)后病理全部為良性腫瘤,其中表皮樣囊腫5例,皮樣囊腫5例,良性畸胎瘤2例,惡性畸胎瘤2例,平滑肌瘤2例,纖維脂肪瘤1例,皮脂腺囊腫1例,骶前腦脊膜膨出1例。

2.2 手術(shù)情況及隨訪結(jié)果

切口一期愈合17例,術(shù)后并發(fā)切口感染2例,經(jīng)持續(xù)負壓引流后二期治愈。術(shù)后腦脊液漏1例,臀部抬高后治愈。無1例出現(xiàn)圍術(shù)期死亡。16例獲得隨訪,隨訪時間5個月～14個月,2例經(jīng)骶手術(shù)復(fù)發(fā),其中1例為切除后引流不暢形成積液,再經(jīng)手術(shù)切除及引流治愈;1例手術(shù)后復(fù)發(fā),再行經(jīng)骶切除術(shù)后成功。

3 討 論

骶前腫瘤臨床少見,由于組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骶前腫瘤分類多樣[2]。本組患者以囊腫和表皮樣囊腫最多,共10例(52.6%),其次為畸胎瘤共4例(21.1%)。骶前間隙發(fā)生的腫物多見于良性腫瘤,女性患者多為先天性良性囊腫,而男性多見于惡性腫瘤。本組中19例均為良性疾病。骶前間隙通常指骶骨前緣與直腸后緣之間的腔隙,生理狀態(tài)下其內(nèi)主要由疏松結(jié)締組織充填,由于其腔隙較大,且位置深,故臨床癥狀多由腫瘤增大壓迫周圍臟器引起,缺乏特異性,腫瘤較小時更不易察覺[3]。本組中73.7%(14/19)的患者均以不同程度的周圍臟器壓迫癥狀而就診。本研究總結(jié)以下輔助檢查對明確骶前腫瘤的診斷有幫助:①直腸指檢[4-5]:直腸指檢同時有助于術(shù)者了解腫瘤的大致位置,確定手術(shù)入路;②B超檢查:本組行B超檢查19例,其中12例提示為腹膜后占位,陽性率為31.6%;③CT、MR檢查。本組行CT檢查18例,其中17例獲定位診斷,診斷符合率達94. 4%;④消化道鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等檢查:屬于排除性診斷,臨床上僅在特殊情況下時使用。本研究中,作者認為若進行骶前腫瘤疑似檢查,直腸指檢及B超可作為首選檢查,CT及MR檢查可作為定位診斷的主要手段,若不能除外消化道及泌尿道腫瘤,消化道鋇劑灌腸檢查及靜脈腎盂造影等檢查則有助于鑒別診斷。

骶前腫瘤手術(shù)路徑的選擇主要取決于腫瘤的位置、大小以及侵犯盆壁的程度等[6-7]。一般的手術(shù)路徑主要由經(jīng)骶入路、經(jīng)腹入路以及經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合入路等。經(jīng)骶手術(shù)入路主要適用于直徑< 8 cm,位于骶尾骨下部<10 cm的腫瘤;經(jīng)骶手術(shù)適于多數(shù)長期無轉(zhuǎn)移、對鄰近器官和組織產(chǎn)生壓迫和推移者。經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合手術(shù)入路主要適用于直徑相對較大、部位較高或臨床高度懷疑惡性的腫瘤[8-9]。本組19例骶前腫瘤,單純經(jīng)腹手術(shù)2例(10.5%),單純經(jīng)骶手術(shù)15例(78. 9%),經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合手術(shù)2例(10.5%)。19例均完整切除,效果較好。全組無圍術(shù)期死亡病例。有16例術(shù)后獲隨訪5個月～14個月,無1例復(fù)發(fā)。

[1] Ghosh J,Eglinton T,Frizelle F A,et al.Presacral tumors in adults[J].Surgeon,2007,5(1):31.

[2] Kim T,Grobmyer S R,Liu C,et al.Primary presacral neu2 roendocrine tumor associated with imperforate anus[J]. World J Surg Oncol,2007,5:115.

[3] Galluzzo ML,Bailez M,Reusmann A,et al.Tailgut cyst (Retrorectal hamartoma):report of a pediatric case[J].Pe2 diatr Dev Pathol,2007,10(4):325.

[4] 仲曉霞.腰骶部骨腫瘤切除后內(nèi)固定重建患者的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(10):16.

[5] 崔 龍,孟榮貴,王中川,等.骶前腫瘤手術(shù)27例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(3):180.

[6] 王 兵,黃 河,何 飛,等.前后聯(lián)合入路在巨大骶尾部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28 (5):45.

[7] Woodfield J C,Chalmers A G,Phillips N,et al.Algorithms for the surgical management of retrorectal tumors[J].Br J Surg,2008,95(2):214.

[8] Yang C C,Chen H C,Chen C M.Endoscopic resection of a presacral schwannoma.Case report[J].J Neurosurg Spine, 2007,7(1):86.

[9] Chen Y,Xu H,Li Y,et al.Laparoscopic resection of pre2 sacral teratomas[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15 (5):649.