損傷控制性理念在胃腸術后腸瘺中的應用

曹 兵,周 斌,徐建峰,程志榮,焦桂良,蔣志龍

(江蘇省揚州大學附屬泰興市人民醫院,江蘇泰興,225400)

腸瘺是胃腸道手術后出現的一種嚴重的并發癥,在外科臨床仍然是較為棘手的問題。現結合本院2005年10月～2011年6月胃腸術后并發腸瘺11例的臨床資料,分析總結如下。

1 臨床資料

本組11例患者,男7例,女4例;年齡42～68歲,平均(53.4±4.63)歲。其中全胃切除、Roux-en-y吻合3例,腹部外傷致多處小腸挫傷破裂行腸修補3例,大腸癌伴急性腸梗阻行癌腫切除一期吻合3例,胃遠端癌腫行根治性胃大部切除術、畢羅氏Ⅱ式吻合2例。臨床表現為發熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛,自腹腔引流管或者傷口下引流出胃腸消化液或膽汁樣液體。腹痛均為局部癥狀,未出現彌漫性腹膜炎體征。腸瘺發生時間為胃腸道手術后第3～12天。所有患者均經消化道造影或引流管造影檢查證實。

影像學檢查:所有患者均行消化道造影檢查,采用經口服或胃管、腹腔引流管注入60%泛影葡胺方法了解瘺口位置及周圍情況。其中根治性遠端胃切除畢Ⅱ吻合2例均為十二指腸殘端瘺。本組11例患者均行腹部CT檢查,了解瘺口周圍腹腔情況。

治療步驟:遵循損傷控制性理念(DCS)進行標準化處理,分為3個階段,即:第1階段為充分有效的引流,有胃腸消化液自腹腔引流管流出者,拔除腹腔引流管,趁引流竇道未閉合或變形前,立即重新放置自制雙套管予以主動引流(持續沖洗,低負壓引流);對切口下有胃腸消化液溢出者,予以拆除局部切口縫線幾針,放置雙套管予以主動引流,保證引流充分有效。11例患者中有2例患者采用上述方法后引流不佳,行60%泛影葡胺消化道造影證實并且明確瘺口所在位置,同時在放射介入科醫生的協助下,經鋼絲導絲引導準確將雙套管置入瘺口附近,并行持續沖洗低負壓引流。經上述處理后2例患者仍無法達到充分有效的引流,患者出現彌漫性腹膜炎,中毒癥狀進一步加重,立即予以手術,手術不做瘺口修補,予以腹腔充分沖洗引流,在瘺口附近置入雙套管引流。第2階段為維持機體內環境穩定階段,繼續禁食,胃腸減壓,積極加強抗感染、抑制消化液分泌,減少消化液丟失、腸內腸外營養支持、維持水電解質平衡等常規治療。第3階段為確定性處理階段,待患者生理狀況穩定及恢復后,再次予以上消化道造影及腹部CT檢查,了解瘺口閉合情況,周圍有無殘留膿腔,從而決定行確定性處理或確定性手術。

自制雙套管制作方法:雙套管外管選用直徑1.0～1.2 cm,長度25～30 cm的圓頭醫用硅膠管,用打孔器在近腹側端15 cm內的管身均勻打出多個側孔(直徑0.1～0.3 cm)。雙套管內管用18號導尿管,外接中心負壓吸引。用16號導尿管作為沖洗管與雙套管外管并行放置,在外管腹腔端予絲線縫扎固定,并且使沖洗管腹側端超出雙套管外管0.5～0.8 cm,外接沖洗液。雙套管外管露出體表部分保留2.0 cm,剪去多余長度,以方便敷料覆蓋。灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。初期一般每24 h的沖洗液總量為3 000～5 000 mL,后期沖洗速度可以逐漸減慢。負壓吸引以能順利吸出引流液為宜,過大則容易吸附導管周圍組織導致出血,過小則導致引流無效(一般負壓為10～20 kPa)。若出現較大的壞死組織吸附于管壁上導致沖洗引流不暢,經沖洗后仍不能有效引流則應及時更換雙套管,保證充分有效的引流。

結果:11例患者均治愈,其中2例患者經DCS第1、2階段處理后,瘺口自然閉合,周圍無膿腔殘留。5例瘺口閉合,周圍膿腔殘留,采取B超或者CT引導下膿腫穿刺引流后治愈,另4例患者瘺口未閉合,予以剖腹手術,行瘺口關閉,局部膿腔沖洗引流后治愈。

2 討 論

胃腸道術后腸瘺是一種嚴重的并發癥,20世紀70年代以前,高位腸瘺的病死率為50%～60%[1]。由于患者剛經過手術打擊,其可能出現嚴重酸血癥、低溫、凝血障礙與高分解代謝,機體處于生理極限狀態,患者在分子、細胞和血流動力學方面平衡失調,從而可能導致進行性代謝功能衰竭及死亡。這時再進行手術,其結果是加重機體的生理紊亂,增加患者恢復的難度。為了打破這個惡性循環,外科醫師實踐了一種系統治療手段即損傷控制性外科(DCS),其基本思路就是采用快捷、簡單的操作,但又能控制病情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得恢復的時間,有機會再進行完整、合理的處理或手術[2]。

“損傷控制”理念在胃腸外科中最初是應用于創傷患者中嚴重胃腸道損傷的處理。對于嚴重的腹部創傷患者,其搶救理念是在出血控制后應該快速探查消化道.通過簡單縫合或夾閉臟器破損部位控制污染。此時,不要嘗試重建手術,應迅速關腹;待患者經重癥監護(ICU)治療后,病情穩定、條件許可再擇期行消化道重建手術。Freeman等[3]在2005年運用“損傷控制”理念在非創傷的急性腸系膜缺血中進行應用,取得較好效果。龔劍峰等[4]也采用損傷控制性外科理念成功地救治了急性腸系膜缺血的患者。

本院近年來采用損傷控制性理念救治胃腸道術后腸瘺患者,取得了很好效果。具體實施DCS如下:①首先是充分有效的引流:在所有治療措施中,有效的局部引流是治療高位腸瘺的首要原則。腸瘺得到治療的第一條件是要充分引流,沒有充分引流,其他治療無從談起。引流一定要徹底有效,目的是為了減少消化液對腹腔、皮膚的刺激及腐蝕,給予流出道周圍肉芽組織生長修復的機會。我們采用雙套管持續沖洗引流的方法后大多能達到所需要的引流效果,最大程度地減少了消化液對腹腔臟器的腐蝕作用,降低了腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎、敗血癥的發生率。當然,若無法達到充分有效的引流,患者出現彌漫性腹膜炎,中毒癥狀進一步加重,此時果斷的手術至關重要,手術也應遵循損傷控制原則,不做瘺口修補,予以腹腔充分沖洗引流,減少毒素吸收,也能達到較好效果。我院2例患者由于果斷的進行了簡單實用的手術,最后挽救了患者生命。②控制感染,減少消化液丟失,營養支持,維持機體內環境穩定:這是第2個主要步驟,是使患者的生理狀態迅速恢復,得以接受下一階段的確定性處理。首先注意糾正水電解質和酸堿平衡紊亂,水電解質和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重并發癥,也是腸瘺早期死亡的主要原因。其次加強營養支持,腸瘺患者營養支持的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善,促進合成代謝,而且增強機體免疫力,使感染易于控制,提高腸瘺的治愈率。營養支持基本方法包括腸外營養(PN)和腸內營養(EN)。腸內營養較腸外營養更符合生理,并發癥少,價格低廉。我院11例患者中有4例患者采用了腸內營養,其中2例為消化道造影下介入重置雙套管于瘺口附近的同時,置入空腸營養管;另2例為剖腹行腹腔沖洗引流時予以空腸造瘺。余下7例均行腸外營養。另外在營養支持的同時,加用生長抑素減少胃腸液的分泌量,有利于腹腔感染的控制,糾正水和電解質紊亂,促進瘺口的愈合。最后為積極控制感染,腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起,反復發生,加上患者常常同時存在營養障礙,免疫功能低下等問題,感染控制比較困難。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流,適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。③確定性處理:經前二階段處理后,患者紊亂的生理狀態逐漸得到糾正,生命體征得以穩定,一般在2～3月后,再次予以上消化道造影及腹部CT檢查,了解瘺口閉合情況,周圍有無殘留膿腔后,決定確定性處理方案。本院11例患者其中2例經上述二階段處理后,瘺口自然閉合,周圍無膿腔殘留。5例瘺口閉合,周圍膿腔殘留,采取B超或者CT引導下膿腫穿刺引流后治愈,另4例患者瘺口未閉合,予以剖腹手術,行瘺口關閉,局部膿腔沖洗引流后治愈。

[1] Evers B M.Sabiston textbook of surgery[M].16th ed.Phi2 laddphia:Saunders Company,2001:873.

[2] 黎介壽.腹部損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志, 2006,26(8):561.

[3] Freeman A J,Graham J C.Damage control surgery and an2 giagraphy in cases of acute mesenteric isclmemia[J].ANZ J Surg,2005,75(5):308.

[4] 龔劍峰,朱維銘,吳性江.等.急性腸系膜缺血性疾病的損傷控制性處理[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(I):22.