經頸胸腹三切口手術治療食管癌2 162例圍術期并發癥分析

束余聲,石維平,史宏燦,陸世春,王 康,孫 超,繆乾兵,賀建勝,金衛國

(揚州大學附屬蘇北人民醫院胸心外科,江蘇揚州,225001)

手術切除目前仍然是食管癌的首選治療方式,經“頸、胸、腹”三切口治療食管癌有利于“三野”淋巴結的清掃,系統性的淋巴結清掃能有效地保證手術的徹底性,并提高遠期治療效果[1-3]。現對本院2162例分別采用全胃代食管的經“頸、胸、腹”三切口手術治療食管癌患者進行分析,旨在探討頸、胸、腹“三切口”食管癌根治術,對切除腫瘤的徹底性和防治主要并發癥吻合口瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2000年1月～2011年1月采用頸、胸、腹“三切口”行食管癌切除,全胃代食管術共2162例,手術切除率97%,發生吻合口瘺207例,平均發生率為9.9%,圍術期死亡率為“0”。

1.2 手術方法

手術體位和切口:右胸抬高約45°,如病期較晚,分離食管困難時可采用向左側90°臥位。頸部切口:左胸鎖乳突肌前緣斜切口;胸部切口:右側第四肋間前外側切口或第5肋間后外側切口;腹部切口:上腹正中切口。手術分工:胸組:分離食管,清除胸野和頸野淋巴結,作頸部吻合口;腹組:游離胃,清除腹野淋巴結。

胸部操作:探查胸腔,確定腫瘤是否能切除,如能切除,則先分離切斷奇靜脈弓,結扎加縫扎這一血管,繼于胸腔低位切斷食管,這有利于分離食管腫瘤,清除胸內淋巴結。

腹部操作:巡回護士協助抽空胃腔腹腔探查,如發現胃小彎潰瘍形成疤痕或腹腔內廣泛粘連等,胃不能拉長達頸部,則要放棄此術式;分離大小網膜,嚴格保護胃右、胃網膜右動靜脈以及血管弓常規清除賁門左、右淋巴結。胃左淋巴結及周圍脂肪組織合并膽囊炎或因腹部手術引起腹腔粘連,必須認真分離,這樣才能有效防止術后膽囊排空障礙、幽門功能不全、胃滯留或梗阻、腸功能低下等并發癥。

頸部操作:直視下解剖,經甲狀腺外側間隙向食管后側分離,胸內游離好的食管經食管與脊柱之間拉出,在不影響食管胃吻合操作的情況下少用拉釣,不確定組織應避免切斷,這將有效地防止喉返神經的損傷。食管胃吻合采用手工縫合,本組采用標準“雙層吻合法”。其手術要點:保護胃血供胃經食管床提至左頸部,上縱隔胸膜完整縫合,胃小彎不強調縫縮,如縫縮將更有利于胸胃綜合征的發生。胃竇和幽門盡可能位于腹腔并保持松弛不扭轉,胸胃盡可能拉緊,即所謂“兩頭松中間緊”。

2 結 果

本組手術時間為120～210 min,平均(163± 45)min,手術切除率97%。吻合瘺207例,平均發生率為9.9%,頸部吻合口瘺198例,胸內吻合口瘺9例(先形成縱隔膿腫繼而破入胸腔)。喉返神經損傷29例,80%發生在開展此項手術初期, 21例在術后1～3個月內恢復(8例聲嘶未恢復)。胃擴張25例,21例保守治療而愈,4例作幽門松解術,住院死亡率“0”。

3 討 論

食管癌術后吻合口瘺是死亡的主要原因之一,本組病例顯示頸部吻合口瘺的發生率為9. 9%,要明顯高于胸內吻合,文獻報道,頸部吻合口瘺的發生率為11.9%～25%[4]。頸、胸、腹“三切口”的吻合口不在胸腔內,一旦發生瘺就不會像胸內瘺那樣化學性和細菌性炎癥對全身的影響大,治療上不需禁食,保持頸部切口引流通暢,經換藥1～2周左右多能自行愈合,采用胃管延期拔除[5]和術中安置十二指腸營養管術后早期給營養,處理起來更加得心應手。如果出現吻合口瘺以外的其他嚴重并發癥,也有利于處理。一般認為該術式創傷大,并發癥多,然而左胸“一切口”和左頸、胸“二切口”等其他術式采用了較大的后外側切口,同時需切開膈肌,雖然少了切口,實際創傷更大。為了提高“三切口”術式的安全性,降低手術死亡率必須注意以下幾點:①頸部并發癥的預防,手術操作應精細,尤其是防止喉返神經的損傷,采取左側胸鎖乳突肌斜切口,直視下解剖,經甲狀腺外側間隙進入食管后,在食管與脊柱之間鈍性分離,胸內食管由此間隙拉出,盡可能避免拉鉤牽引,疑似神經或血管組織應避免切斷,基本上可以不損傷喉返神經;②頸部吻合口瘺破入胸腔也是較嚴重的并發癥,采取游離胃上提至左頸的部分多一些,并用左頸部肌膜及右上縱隔胸膜與胃縫合固定使胸廓上口封閉,可杜絕這一并發癥的發生;③替代器官胃保持“兩頭松中間緊”的方法,即胃在胸部緊,在頸、腹部松既可以預防吻合口瘺,又可以預防胃擴張和幽門功能不全;④既往有腹腔器官感染或有手術史的食管癌病人增多,其他手術徑路難以處理腹部器官的粘連,這種病人術后往往有腸功能不全,甚至發生腸梗阻,采用上腹正中切口處理腹部情況非常方便,必須充分游離胃周粘連,特別是幽門周圍的粘連;⑤分組手術可以縮短手術時間,使用支氣管插管麻醉,避免對肺部的擠壓以減少肺挫傷、間質性肺水腫,這些都有利于防止肺部并發癥。“三切口”術式的優點:①食管切除超過全長80%,食管組織再生癌的機會大大減少,復發病例主要為淋巴結轉移;②切除率高,經右胸切除不受主動脈弓的影響,如果在左側90度臥位的情況下操作則更為方便;③經右胸切口對于腫瘤外侵明顯,需要行胸導管結扎的患者更加有利;④因為替代器官胃可納入食管床,幾乎不影響肺的擴張,同時減少了胃擴張等胸胃綜合征的發生,胸腔積液量少,且發生率低[6];⑤不需切開膈肌,無膈疝發生,也使因為膈肌切開對呼吸功能的影響減少;⑥有利于頸、胸、腹三野淋巴結清除[7-9];⑦吻合口瘺發生率雖然高于胸內吻合,但死亡率低,本組無手術死亡。

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