老年呼吸機相關肺炎的診治進展

劉慶華 林殿杰

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)仍然是ICU內最為常見的院內感染，其發生率約為10% ～30%。老年人具有吞咽與聲門動作不協調、喉部反射減弱黏膜萎縮、纖毛運動減弱、咳嗽反射差、肺功能減退等基本病理生理改變，免疫功能較低，是VAP最為易感人群，發生率更高，在＞30%[1]。VAP 明顯延長患者的住院日和機械通氣時間，增加醫療負擔，直接影響患者預后，死亡率波動于20% ～50%，甚可高達 70%[2]。中國人口老齡化正在加速發展，密切關注老年人VAP的診治問題已經提到了議事日程。本文就老年人VAP的診治進展問題做一簡要陳述。

1 診斷

大家較為公認的VAP概念是指有創機械通氣患者，機械通氣48 h后或者停用機械通氣，拔出人工氣道導管48 h內發生的新的肺實質感染。VAP的診斷手段很多，但長久以來，其診斷標準一直存在很大爭議。診斷標準的不確定性也是關于VAP相關研究中發病率和死亡率差異較大的重要原因之一。目前常用的診斷方法和標準如下。

1.1 臨床診斷 老年VAP臨床診斷同樣依賴于患者的臨床表現、影像學以及血常規化驗等。由于老年人自身的病理生理特點，并發VAP時，其臨床表現往往并不典型，缺乏發熱、寒戰等感染毒血癥狀，可能僅僅表現神經精神系統的改變，食欲降低、呼吸較促或者意識障礙等，肺部體征往往并不明顯。同時，老年人合并癥、并發癥較多，侵襲性技術使用受限;粒細胞減少、脫水等因素的存在也將使肺部浸潤影像學出現延遲或者肺部炎癥的吸收延遲，老年人VAP臨床診斷的敏感性和特異性較青壯年群體會明顯降低。……