前言——重視和加強老年重癥肺炎的綜合防治

殷少軍

隨著病原菌的變遷和耐藥性增加，老年重癥肺炎防治日趨嚴峻，這就要求臨床醫師要有敏銳的洞察力，運用科學思維分析病情，與時俱進地掌握老年重癥肺炎診治的前沿問題，多措并舉，綜合防治，主要包括危險因素的干預、抗菌藥物的正確使用、營養支持以及防治并發癥等[1]。

重視老年重癥肺炎發生的危險因素:循證醫學提示，老年重癥肺炎的發生與誘發危險因素休戚相關，主要包括基礎疾病嚴重程度、氣管插管和(或)機械通氣、胸腹部手術、昏迷(尤其是閉合性顱腦損傷者)、大量誤吸、應激性潰瘍出血、預防性制酸劑、留置胃管、抗生素長期使用等。及時評估老年重癥肺炎發生的危險性，重視高危病人，及時采取預防措施，對于老年重癥肺炎的防治具有重要意義。

重視抗菌藥物合理使用:古人云:“用藥如用兵”，由于高齡、機體抵抗力降低、病情危重等特點，強調老年重癥肺炎抗菌藥物治療應盡早給予確當(approprciate)或足夠(adequate)初始經驗性治療(empiric therapy)和后續靶向性治療(target therapy)兩個階段的連續策略，即“重錘猛擊(hitting hard)”與“降階梯治療”(de-escalation therapy)策略[2]，強調時機早、覆蓋廣、劑量足三原則。同時還要立足于老年藥代學特點，密切關注最新醫學動態，以國內外權威指南為參考，以循證醫學為指導，重視“超級細菌”、真菌、軍團菌以及H1N1病毒等病原體，提出老年重癥肺炎合理治療方案，以達最佳臨床和細菌學療效。另外，老年人大多患多種疾病，同時接受多種藥物治療，應警惕藥物相互作用。

重視呼吸支持、營養支持、免疫功能重建和并發癥的處理:部分老年重癥肺炎患者需要機械通氣支持，尤其是伴有呼吸衰竭、基礎病情重、免疫抑制、營養不良和敗血癥者，應及時進行無創或有創機械通氣支持治療，若痰液潴留，必要時行纖支鏡吸痰。另外，老年病人多合并基礎疾病，且多已經存在營養不良，加之重癥肺炎時機體處于應激狀態，蛋白質分解代謝增強，更易出現負氮平衡、低蛋白血癥，如果得不到及時、足夠的營養補充，就會出現不同程度的蛋白質消耗，影響器官結構和功能，最終導致多器官功能衰竭，病死率增加。同時，營養不良還會減弱呼吸肌強度，降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞，加重病情。因此，臨床營養支持是老年重癥肺炎綜合治療的重要組成部分，應該得到足夠的重視。研究發現，老年重癥肺炎患者T淋巴細胞大量凋亡和T淋巴細胞亞群變化致免疫功能下降是老年重癥肺炎患者預后差的重要原因之一，免疫防御功能的提升日益受到重視，強調除對老年重癥肺炎患者積極抗菌治療外，還需使用調整病人免疫功能的藥物，增強免疫保護機制[3]。另外，胸腔積液是老年重癥肺炎常見并發癥和治療難點之一，強調一旦病人因胸腔積液出現呼吸困難，應盡早進行胸穿排液，減少其對肺組織的壓迫，促進肺泡復張，必要時可借助床旁超聲定位穿刺引流。另外還需要注意的是，老年重癥肺炎時多注重并發多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)表現情況，常忽略水、電解質和酸堿平衡紊亂，一旦出現電解質紊亂直接影響預后，甚至是致命的，因此強調在治療老年重癥肺炎和維持器官功能的同時，及時糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂甚為重要。

未來可能的方向:除以上綜合措施外，近年來其他治療方法，如肺表面活性物質、活化蛋白C、糖皮質激素應用以及抗內毒素抗體等值得深入研究。同時強調，在眾多措施中，嚴格評估風險與獲益更是新的挑戰。

[1]Piette F，Bornand A，Cotto E.Care pneumonia in the elderly[J].Rev Prat，2011，61(8):1085-1089.

[2]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

[3]Meyer KC.The role of immunity and inflammation in lung senescence and susceptibility to infection in the elderly[J].Semin Respir Crit Care Med，2010，31(5):561-574.