低分子肝素致血小板減少癥一例分析

侯雪平，裴 斐

1 病例資料

患者，女，55歲，因“間斷胸悶、胸痛半年余，加重3個月”于2010年4月20日入院。查體:體溫:36.0℃，脈搏:80次/min，呼吸:18次/min，血壓:120/80 mmHg。血常規示:白細胞3.38×109/L，紅細胞4.75×109/L，血紅蛋白 137 g/L，血小板計數140×109/L。患者既往有甲狀腺功能減低病史2年，口服左旋甲狀腺素片治療，控制良好。發現血糖升高15年，目前口服阿卡波糖、格列美脲等藥物治療。否認食物藥物過敏史。入院心電圖檢查:V2～V5導聯ST段壓低0.1 mV，T波倒置。入院診斷:冠心病、不穩定性心絞痛。給予注射用低分子肝素鈣(天津紅日藥業股份有限公司)4 000 IU，2次/d皮下注射，同時給予靜脈用硝酸異山梨酯注射液、酒石酸美托洛爾片、氫硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片等藥物治療。4d后患者出現牙齦出血、左上肢前臂瘀斑。急查血常規，發現血小板由140×109/L下降至17×109/L。停用低子肝素鈣、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片。1周后，查血常規示血小板188×109/L，已升至正常，再次給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片，患者未再出現上述現象。考慮患者為低分子肝素鈣所致血小板減少，即肝素相關性血小板減少癥(HIT)。

2 討論

HIT滿足以下條件即可確診［1］:①應用肝素前，血小板計數正常(＞120×109/L);②應用肝素后血小板進行性降至＜60～100×109/L或較應用前下降≥50%;或血小板計數較應用肝素前下降≥30%，并伴有急性血栓形成;③HIT抗體陽性;④停用肝素后血小板計數恢復正常;⑤排除其他引起血小板減少的原因。

該患者入院時血小板計數正常(140×109/L)，在應用低分子肝素鈣4d后，降至17×109/L。患者血小板計數下降后，并未給予其他處理，僅給予停用低分子肝素鈣，1周后復查血常規提示血小板計數升至188×109/L。患者一直應用硝酸酯類、酒石酸美托洛爾片、阿卡波糖、格列美脲及甲狀腺素片。藥師查閱相關文獻，上述藥物均未見有致血小板減少的報道。而阿司匹林及氯吡格雷說明書雖提及可能有致血小板減少的不良反應，但患者血小板計數恢復正常后，再次應用此兩種藥物，患者皮膚、粘膜及牙齦未再有出血現象的發生，監測血小板計數，也未再出現異常，故可排除由其他原因引起的血小板計數減少。患者的血小板減少癥為應用低分子肝素鈣所致。

HIT是肝素在臨床應用中的常見且嚴重的并發癥。在應用肝素的人群中，其發病率約為1%～5%［2］。而由低分子肝素引發的血小板減少比較罕見。1項隨機對照試驗［3］比較了使用普通肝素和低分子肝素與髖關節置換術后HIT發生率的關系，以接受肝素治療后的第4～14天血小板計數下降≥50%為標準，用普通肝素的332例患者出現HIT16例(4.8%)，而用低分子肝素的333例患者僅出現2例(0.6%)。由該研究可知，由低分子肝素所致HIT的發生率遠少于普通肝素。本例HIT表明，臨床應用低分子肝素時，必須監測血小板數目和有無高凝傾向出現，爭取做到早期發現、診斷和治療，可有助于改善預后，同時，對于HIT患者，應該禁用肝素，包括低分子肝素［4］。

［1］史旭波，胡大一.警惕肝素誘導的血小板減少癥［J］.臨床薈萃，2008，23(8):533-536.

［2］Poncz M.Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2005，17(1):73-79.

［3］宣可平.肝素誘導的血小板減少癥診治進展［J］.國外醫學輸血及血液學分冊，2005，28(3):253-256.

［4］李劍，沈悌.肝素相關性血小板減少癥［J］.藥物不良反應雜志，2004，1:20-22.