髖臼后壁骨折的手術治療

張慶源

(山西省長治市沁縣人民醫院,山西 沁縣 046400)

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的類型,約占所有髖臼骨折的 25%左右,既往多采用保守治療。近年來,由于內植物的發展及外科技術的提高,多采用切開復位內固定治療,取得了較好的療效。本文回顧分析了我科治療的 21例髖臼后壁骨折患者,均采用切開復位鋼板螺釘固定,取得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組 21例,男 18例 ,女 3例;年齡 21～55歲,平均 41歲。損傷原因:車禍傷 17例 ,高處墜落傷 4例,均為髂臼后壁骨折。合并股骨頭后脫位18例;關節內游離骨塊16例;髂臼后壁壓縮 10例;合并坐骨神經損傷 1例;其他部位骨折 3例。

1.1.2 術前影像學檢查 所有患者全部攝骨盆正位、髖骨、閉孔斜位X線片及 CT檢查。

1.2 治療方法 所有合并髖關節后脫位的患者,全部急診手法復位后行脛骨結節牽引。手術時間均在2周以內,采用硬膜外麻醉,側臥位,髖關節后側 K-L切口,切開皮膚及皮下組織,鈍性分離臀大肌,切斷外旋肌群,對合并坐骨神經損傷者進行探查,其余均不作探查,牽開外旋肌群,屈膝伸髖保護坐骨神經,用骨膜剝離子在關節囊外鈍性分離,顯露坐骨大切跡及髖臼溝與坐骨結節后上,近端牽開臀中小肌顯露骨折斷端,清理血腫,取出關節內游離骨塊,檢查髖臼關節面是否壓縮,對于壓縮骨塊撬撥復位后植入異體骨。解剖復位后壁骨折克氏針臨時固定后,置入空心針 1～2枚,6～8孔重建板預彎后固定,攝片并活動髖關節檢查是否有螺釘進入關節腔。

2 結 果

本組患者均獲隨訪,時間 13～49個月,平均 25.4個月,根據 Matta標準評估,優 16例,良 4例,可 1例,合并坐骨神經損傷患者 3個月后全部恢復,無感染及血管損傷,3例出現創傷性關節炎癥狀,休息口服非甾類藥物可緩解,異位骨化3例,Brooker分級,Ⅰ 級 1例 ,Ⅱ 級 2例。

3 討 論

3.1 髖臼后壁骨折的手術適應證 髖臼骨折屬于關節內骨折,要求解剖復位和堅強的內固定,使早期關節功能鍛煉成為可能。髖臼后壁及后上壁是髖臼負重區,解剖復位,恢復同心圓的頭臼匹配性,以減少創傷性關節炎的發生。目前公認的切開復位內固定的指征為[1]:骨折移位大于3 mm;合并股骨頭脫位或半脫位;關節內游離骨塊;CT示后壁骨折缺損大于40%;移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標準);無骨折疏松。

3.2 影像學檢查 術前詳細的檢查,全面了解髖臼骨折的移位,塌陷,術中能夠做到有的放矢,有利于提高治療效果。常規 X線攝片,能夠診斷髖臼后緣骨折及髖關節后脫位,但是在診斷關節內異常包括關節內游離骨塊、髖臼后壁壓縮骨折,股骨頭骨折及髖臼負重區骨折方面存在不足,為了彌補X線的不足 ,所有患者全部進行 CT檢查,部分進行三維重建,CT能夠發現關節內微小游離骨塊及后壁壓縮骨折。本組CT檢查發現 16例合并關節內游離骨塊,10例髖臼后壁壓縮骨折,手術中均采取相應的措施,提高了治療效果,多篇文獻報道均重視髖臼骨折的 CT檢查[2]。對骨折的病理在術前有了全面的認識,手術中能夠做到心中有數,精確治療。

3.3 內固定的選擇 髖臼后壁骨折有的單純采用螺釘固定,該方法固定強度較差,術后必須繼續牽引 6～8周,關節功能鍛煉晚,不利于髖關節功能的恢復。Im等[3]回顧分析15例髖臼后壁骨折,僅采用螺釘固定,2年隨訪 1例效果欠佳。國內學者也認為,單純的螺釘固定 ,也能使骨折塊與髖臼緊密接觸,但對抗身體縱軸方向壓力的能力較弱,術中屈髖時可見骨折塊有輕微移位 ,表明固定強度不足。近年來,多數學者均采用鋼板螺釘固定,國外學者報道 94例髖臼后壁骨折用重建板固定,優良率達到88%。孫玉強[4]也報導采用重建鋼板內固定治療髖臼后壁骨折,優良率達 88.9%。本組患者全部采用鋼板螺釘固定,取得了較好的效果,對于后壁骨折片,由于鋼板的蓋壓作用,后壁骨塊的穩定性極大提高,有利于早期功能鍛煉,為功能恢復奠定了基礎。

3.4 影響治療的因素 手術時機是影響治療的重要因素。骨折 3周后,血腫機化纖維化,顯露困難,不易復位 ,影響療效。 Matta等[6]報道,早期手術解剖復位率高 ,后期手術解剖復位率低 ,傷后 14 d以內與 15～21 d手術,兩者的解剖復位率比較,差異有統計學意義。因此髖臼骨折一旦條件允許,應盡快手術,盡量在3周之內手術,髖臼骨折的解剖復位也是影響療效的重要因素,關節面的解剖復位,頭臼同心圓關系的恢復是功能恢復的解剖基礎。Mears等[7]報道解剖復位和非解剖復位的優良率分別為 89%和 54%,髖臼后壁的壓縮骨折,若不復位,以它為標準復位后壁骨塊,則不能解剖復位,同時髖臼增大,頭臼同心圓關系不能恢復,關節負重面積減小,創傷性關節炎發生較早,所以后壁的壓縮骨折必須撬撥復位植骨。在此基礎上后壁才能解剖復位,同時后壁的粉碎骨折及術者的臨床經驗也是影響療效的關鍵因素。

[1] 孫俊英.髖臼骨折的治療 [J].中華創傷骨科雜志,2001,3(2):91-94.

[2] 李榮群,徐耀增.髖臼后壁骨折的手術治療[J].江蘇醫藥,2007,33(11):1115-1116.

[3] Im GI,Shin YW,Song Y J.Fractures to the posterior wall of the Acetabulum managed with screw alone[J].J Trauma,2005,58(2):300-303.

[4] 孫玉強,鮑琨,周蔚 ,等.切開復位內固定治療髖臼后壁骨折,上海醫學,2002,25(1):17-19.

[5] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[6] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003(407):173-186.