脛骨遠(yuǎn)端 LCP結(jié)合外固定支架術(shù)中輔助復(fù)位治療 Pilon骨折

田生杰,王秀會(huì),朱漢光,孫澤毅,朱瑛

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科,上海 201318)

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折,可能伴有內(nèi)、外或后踝骨折。其并發(fā)癥多,病廢率高,在骨科臨床上仍為較難治療的骨折之一[1,2]。自 2007年 8月至2011年12月,我科采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)結(jié)合外固定支架術(shù)中輔助復(fù)位治療 Pilon骨折15例,取得了滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 15例,男 11例,女 4例;年齡18～64歲;右側(cè) 9例 ,左側(cè) 6例。致傷原因:墜落傷 5例,車禍傷 7例,摔倒扭傷 1例,重物壓傷 2例;開放性骨折 1例。骨折按Ruedi-Allgower分型[3,4],Ⅱ型9例,Ⅲ型6例。傷后至接受手術(shù)時(shí)間 3h～20d,平均 8d。

1.2 手術(shù)方法 1例開放性骨折患者入院急診徹底清創(chuàng)后行跟骨牽引。其余患者入院后即刻予跟骨牽引、抬高患肢及脫水消腫處理。待局部腫脹基本消退,皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)行手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥位 ,首先于患肢前方正中偏外側(cè)以外固定支架分別固定于脛骨及距骨上,以外固定支架專用撐開器在 C型臂機(jī)透視下恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)的高度及力線,并且糾正旋轉(zhuǎn)。至此,外固定支架輔助復(fù)位完成。若患者合并腓骨骨折,則在外固定架復(fù)位的基礎(chǔ)上行腓骨骨折切開復(fù)位 1/3管型鋼板內(nèi)固定術(shù)。然后,在內(nèi)踝前方 2 cm處做弧形切口,如 C型臂透視發(fā)現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意,可延長(zhǎng)切口暴露脛距關(guān)節(jié)面,直視下復(fù)位脛距關(guān)節(jié)面,用自體骨或生物人工骨填充復(fù)位后的骨缺損。復(fù)位滿意后,以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)置入脛骨遠(yuǎn)端 LCP,并在脛骨遠(yuǎn)端用較多的鎖定螺釘(5～7枚)固定和支撐脛距關(guān)節(jié)面及植骨。內(nèi)固定物固定完成后隨即取下外固定支架,全層縫合各個(gè)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢,短腿石膏托在中立位固定患肢2周,以促進(jìn)軟組織修復(fù)。術(shù)后第 2d即開始足趾的屈伸鍛煉,術(shù)后2周拆除石膏后開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重下主動(dòng)鍛煉,每月隨訪行X線檢查決定何時(shí)可負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組病例均獲得隨訪 ,隨訪時(shí)間 11～20個(gè)月,平均 13個(gè)月。全部獲得骨性愈合,愈合時(shí)間13～25周,平均愈合時(shí)間18周。采用 Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分法評(píng)估[5],優(yōu):大于92分 ,良:87～92分 ,可:65～86分 ,差:小于 65分。 本組術(shù)后評(píng)分 68～96分,平均 89分。本組 15例患者優(yōu) 8例 ,良 5例 ,可 2例,優(yōu)良率86.7%。術(shù)后有1例出現(xiàn)切口愈合欠佳并伴創(chuàng)周皮膚病變,經(jīng)換藥后愈合。

3 討 論

3.1 外固定支架的輔助復(fù)位作用 Pilon骨折多為高能量垂直暴力損傷,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面常出現(xiàn)塌陷、粉碎,脛距關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)被破壞。以往手術(shù)時(shí),一般使用通過手法牽引,糾正脛距關(guān)節(jié)的成角及短縮畸形,再以多枚克氏針臨時(shí)固定的方法重建踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)[6,7]。但是,上述復(fù)位方式在手術(shù)操作中,需要比較大范圍的暴露,對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的軟組織造成進(jìn)一步的打擊,即使成功復(fù)位,在置入鋼板及術(shù)中透視等操作時(shí)也極易發(fā)生復(fù)位丟失。另外,起臨時(shí)固定作用的克氏針,經(jīng)常成為放置鋼板的障礙。而使用外固定支架恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)的高度及力線,不需要大范圍的暴露,復(fù)位成功后一般不易再次移位,即使關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意,需暴露關(guān)節(jié)面再次復(fù)位,已經(jīng)恢復(fù)高度的脛距關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)面的復(fù)位提供了充足的操作空間。對(duì)于骨折復(fù)位要求很高的鎖定鋼板,外固定支架輔助下的穩(wěn)固復(fù)位,為鎖定鋼板的微創(chuàng)置入[8]乃至手術(shù)成功奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)鋼板固定牢固后,外固定支架隨即被取下,這樣就避免了外固定支架長(zhǎng)期跨關(guān)節(jié)固定所造成的釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后短期石膏托固定 造成 Pilon骨折的高能量暴力也能造成患肢軟組織的廣泛損傷,而小腿遠(yuǎn)端尤其脛骨內(nèi)側(cè)軟組織環(huán)境脆弱,軟組織條件是治療成功與否的關(guān)鍵[9]。本組病例均為延期手術(shù),即使開放性骨折病例一期清創(chuàng) ,縫合創(chuàng)口 ,行跟骨牽引 ,待皮膚軟組織條件成熟時(shí)方進(jìn)行手術(shù)。一般情況下,骨折內(nèi)固定術(shù)后即可早期進(jìn)行功能鍛煉,但為了保護(hù)軟組織,促進(jìn)軟組織迅速修復(fù),本組病例于術(shù)后進(jìn)行了短期石膏托固定,在拆線的同時(shí)拆除石膏托,并指導(dǎo)患者在不負(fù)重的前提下積極功能鍛煉。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇 本組病例均選用脛骨遠(yuǎn)端LCP固定骨折端及關(guān)節(jié)面。脛骨遠(yuǎn)端為舌瓣?duì)?切跡低,按照脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝的解剖形態(tài),完全貼合骨面,有利于降低軟組織的張力,保護(hù)脆弱的軟組織血運(yùn)。鎖定鋼板的主要特點(diǎn)是鎖定釘和鋼板之間具有軸向和角度穩(wěn)定性,可以形成鎖定螺釘-鋼板-骨穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu),以內(nèi)支架的原理固定骨折端,避免了鋼板對(duì)于骨膜的壓迫,保護(hù)骨折周圍的血運(yùn) ,同時(shí)也可避免傳統(tǒng)鋼板Ⅰ期和Ⅱ期復(fù)位丟失。另外鎖定釘與鋼板之間的角度穩(wěn)定性使靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的鎖定螺釘具有顯著的支撐作用[10],可防止脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于某些干骺端嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型 Pilon骨折,鎖定鋼板可能無法固定所有碎裂的骨塊,可加用空心拉力螺釘固定,使骨折端達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的固定,有利于早期功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬[11]。

4 結(jié) 論

脛骨遠(yuǎn)端 LCP結(jié)合外固定架術(shù)中輔助復(fù)位是治療 Pilon骨折的有效方法。外固定支架輔助下的穩(wěn)固復(fù)位,為微創(chuàng)置入鎖定鋼板、固定骨折端以及植骨等手術(shù)操作提供了極大的便利。

[1] Sommer C,Leutenegger A,R ü edi T.Late results after operative treatment of intraarticular pilon fractures[J].Ned Tijdschr Traum,1998,3(Supp l):130.

[2] Pollak AN,McCarthy ML,Bess RS,et al.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(10):1893-1900.

[3] Rü edi TP,Allbower M.Fracture of the lower and of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1(2):92-99.

[4] Helfet DL,Koval K,Pappas J,et al.Intraarticular“pilon” fracture of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res,1994(298):221-228.

[5] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[6] Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot Ankle Clin,2000,5(4):873-875.

[7] Ovadia DN,Beals RK.Fractures of the tibial plafond[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(4):543-551.

[8] Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive plate osteo synthesis and vascularity:preliminary results of a cadaver injection study[J].Injury,1997,28(Suppl 1):7-12.

[9] Giordano CP,Koval KJ.Treatment of fracture blisters:a prospective study of 53 cases[J].JOrthop Trauma,1995,9(2):171-176.

[10] Sommer C,Gautier E,Mü ller M,et al.First clinical results of the Locking Compression Plate(LCP)[J].Injury,2003,34(Suppl 2):43-54.

[11] Wgrsch B,McFerran M A,McAndrew M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond.A randomized,prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1646-1657.