掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定型骨折

郭三忠,劉翠珍,吳淑紅

(江蘇省泰興市中醫院骨科,江蘇 泰興 225400)

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折,治療方法較多,其中對中遠期療效影響較大的是橈骨遠端不穩定型骨折。我院自2006年 8月至 2011年 12月使用薄型“T”形鎖定加壓鋼板經掌側入路切開復位內固定治療橈骨遠端不穩定型骨折 44例,療效滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例中 ,男19例,女25例,年齡21～69歲,其中 50歲以上者 27例,平均年齡 54.4歲。左側 24例,右側20例。38例為新鮮骨折,其中33例局麻下行閉合復位,復查骨折復位不滿意,改為手術治療,6例為陳舊性骨折,均為閉合復位外固定失敗。致傷原因:滑倒傷 26例 ,高處墜落傷6例,車禍傷 12例。屬傳統分類的 Colles骨折 31例,Barton骨折13例。根據 AO橈骨遠端骨折分型,B2型8例,B3型22例,C1型 14例。

1.2 治療方法 臂叢神經阻滯麻醉,上臂根部上氣囊止血帶。采用橈骨遠端掌側切口,自遠側掌橫紋,沿橈側腕屈肌腱橈側緣,向近側延伸 5～8 cm,切斷腕橫韌帶。將橈側腕屈肌腱及拇長屈肌腱牽向尺側,橈動脈牽向橈側,前臂旋后,于橈骨止點處切斷旋前方肌,并適當骨膜下剝離,顯露骨折斷端。直視下復位至橈骨遠端關節面及下尺橈關節解剖復位,恢復掌傾角、尺偏角及橈骨長度,于關節面下 2mm鉆入 2～3根直徑1.0mm克氏針臨時固定,其中 1根克氏針橫向鉆入尺骨遠端,以維持橈骨長度及下尺橈關節的復位,選擇合適長度的小“T”形薄型鎖定鋼板,置于橈骨遠端掌側面。近端先以 1枚普通螺釘固定,其余螺孔均在導向器引導下以鎖定螺釘雙層皮質鎖定固定,骨折斷端有明顯骨缺損時植入人造松質骨粒。

1.3 術后處理 術后患肢遠端抬高,術后第 1天行掌指、指間關節屈伸活動,3d后開始行橈腕關節被動活動,并逐漸過渡到主動活動,并行前臂的旋轉功能鍛煉。

2 結 果

本組 44例中 41例得到6～22個月隨訪,平均 11.4個月。切口均一期愈合,X線顯示骨折全部愈合,關節面平整,橈骨軸向無 短縮 ,掌傾角 0°～15°,平均 11.2°;尺偏角 15°～25°,平均 19.8°;術后腕關節活動度掌屈 50°～85°,平均 74°;背伸 50°～80°,平 均 64°;橈偏 10°～25°,平均 18°;尺偏 15°～30°,平均24°;前臂 旋前 70°～85°,平均 82°;旋后 60°～85°,平均 75°。 握力與健側對比無明顯減弱 ,腕關節無明顯疼痛,根據Gartland和 Werley功能評分標準進行療效評價[1],優35例(85.4%),良 4例(9.7%),差 2例,優良率 95.1%。

3 討 論

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關節面2cm內的干骺端骨折,是臨床最常見的骨折。骨折發生時,其受傷機制是以縱向沖擊為主,暴力作用于骨折斷端,首先使骨小梁斷裂,繼而出現對側骨質的壓縮和關節面的粉碎。特別是老年性骨質疏松者,在牽引復位恢復橈骨長度后,壓縮部位遺留的骨質缺損,使骨折的遠端失去支撐狀態,由于跨越骨折斷端肌肉的收縮作用,造成橈骨長度的丟失[2]。橈骨遠端不穩定型骨折,在傳統分類的 Colles骨折、Smith骨折和 Barton骨折中均可發生,綜合貢小英等[3]橈骨遠端不穩定型骨折有以下特點:a)橈骨遠端掌(背)側皮質粉碎,關節面移位大于 2 mm;b)掌傾角向背側偏斜 20°～25°;c)橈骨短縮大于 5mm;d)復位后不穩定,易發生再移位。

而橈骨遠端骨折的治療和其他干骺端骨折一樣,目的是恢復關節面的平整,維持解剖或近解剖復位,盡量做到相對穩定的固定,達到早期功能鍛煉的要求,以最大限度地恢復腕關節功能。Barcatz等發現[4-6]橈骨遠端短縮移位大于5 mm,掌傾角改變,如背側成角大于 15°和關節面不平整大于 2mm,將嚴重影響腕關節的功能恢復。因此,對不能定型橈骨遠端骨折行手術切開復位及穩定的內固定,恢復并維持橈腕關節及下尺橈關節的平整與穩定,是保證腕關節功能良好的關鍵。

橈骨遠端骨折治療方法較多,無論是閉合復位石膏或小夾板固定、外固定支架固定、配合克氏針或普通鋼板內固定,對于不穩定型橈骨遠端骨折,都不能達到穩定固定,不能適應早期功能鍛煉的要求[7]。與傳統接骨板相比,鎖定鋼板固定橈骨遠端骨折具有以下優勢:a)鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定,形成“內支架”,使骨折斷端的穩定依靠鎖定螺釘—鎖定鋼板組合的成角穩定,使骨與鋼板之間通過鎖定螺釘形成一個整體結構[8],而不是像普通鋼板固定那樣,需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力和螺釘對骨的把持力來維持骨折斷端的穩定,從而提高了骨折斷端的穩定性,避免了普通鋼板因螺釘的松動、螺釘對骨的把持力減弱而導致的鋼板對骨折固定作用的喪失,有效地防止后期繼發復位丟失。b)“T”形鎖定鋼板遠端橫形部分鎖定固定的多角度螺釘,與平行固定的螺釘相比形成強大的抗拔出合力,故對骨質疏松者尤為適用。c)鎖定接骨板不是依靠骨面與鋼板間的摩擦力形成穩定,所以鋼板與骨面之間無須緊密接觸,鋼板與骨面不產生壓力,從而可減少骨折斷端軟組織的剝離和鋼板對骨面的應力,極大限度地保留了鋼板下方骨皮質的血供,減少了對骨折愈合的影響。d)鋼板遠端邊緣設計有針孔,骨折精確復位后可通過該針孔以克氏針臨時固定,繼而進一步用鋼板固定時,避免了初期復位的丟失,另外有的關節面部位粉碎性骨折的骨碎片不能用螺釘固定時,可通過該針孔配合克氏針固定,針尾留于皮外,3～4周后拔除,能更好地維持關節面的平整。本組病例,有5例早期配合了克氏針固定。

橈骨遠端骨折切開復位手術入路主要有掌側入路和背側入路。橈骨遠端的解剖特點是:橈骨遠端背側比較淺表,但有 Lister結節和指伸肌腱緊貼骨表面通過,所以放置的鋼板不易緊貼骨皮質,而且肌腱在鋼板表面滑動時容易造成肌腱及腱鞘的損傷。而橈骨遠端掌側面比較平整,便于放置鋼板,由于鋼板為薄型結構,鋼板表面有旋前方肌覆蓋保護,避免了對腕部肌腱的刺激。而且導致橈骨遠端骨折的暴力大多是來自掌側暴力,暴力的傳導造成橈骨遠端背側骨皮質在壓力作用下壓縮 ,顯粉碎狀,復位標志不清,掌側骨皮質在拉伸力作用下斷裂,往往斷端整齊,復位標志清晰,易于精確復位。所以本組 44例病例均采用掌側入路,其中11例單純掌側入路骨折復位不滿意,配合采用了背側入路協助復位及植骨。

橈骨遠端復位時,下尺橈關節必須同時得到復位。如橈骨遠端復位后下尺橈關節仍分離,則以克氏針橫向鉆入尺骨遠端固定,3～4周后拔除,對于雙側骨皮質粉碎,復位標志不清時,下尺橈關節可作為確定橈骨遠端高度的參照。

骨質疏松明顯或橈骨遠端復位后,骨折斷端骨質明顯缺損時,關節面有下沉傾向,單靠一側鋼板支撐可能難以保證骨折斷端的穩定狀態,可于骨缺損處植入自體骨或人造骨,以加強支撐作用,同時骨缺損處植骨可促進骨折愈合。本組病例中14例于骨缺損處植入人造松質骨粒,使關節解剖位置得到穩定,為早期功能鍛煉提供了保證。

隨著人口老齡化,骨質疏松為基礎原因的老年性橈骨遠端不穩定型骨折逐漸增多,而且隨著交通的發達,交通事故的增多,高能量損傷引起的中青年橈骨遠端不穩定型骨折越來越多。使用橈骨遠端鎖定鋼板經掌側入路,切開復位(必要時經背側入路協助復位)內固定,能取得較理想的復位和穩定的內固定,為早期功能鍛煉提供了基礎,避免了許多并發癥,能取得滿意療效。

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