肘關節“恐怖三聯征”的術前評估與手術治療

王一民,江正康,黃醒忠,巫偉東,李中檀,林奇生,馬樹強

(廣東醫學院附屬深圳福田醫院創傷骨科,深圳 518033)

肘關節“恐怖三聯征”(terrible triad of the elbow)[1]是指肘關節脫位、冠狀突骨折以及橈骨小頭骨折,屬復雜肘關節骨折的最嚴重損傷之一。長期以來,對該損傷的治療也是創傷骨科治療的難點。以往多采用手法復位外固定等保守治療,往往由于骨折愈合困難和軟組織修復差而影響關節功能。由于損傷和手術的復雜性,如果采用不恰當的手術治療常導致關節功能的大部分喪失,或留下一個疼痛的肘關節,部分患者最終需要行關節融合或關節置換。作者對2002年6月至 2010年 1月以來,對術前評估、手術治療和隨訪資料完整的 13例“肘關節恐怖三聯征”患者,結合文獻進行了分析,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 13例 ,男性 10例 ,女性 3例;年齡16～46歲 (平均 32歲 ),其中高處墜落傷 5例 ,車禍致傷8例,合并它處開放性骨折 3例,閉合性腦外傷 4例,胸腹損傷 3例 ,腰椎壓縮性骨折 3例。5例高處墜落傷中 4例為男性建筑工人,1例為女性餐廳服務員;車禍中男性6例,女性2例。受傷至入院時間為 30min～1h。入院至手術時間 5～12 d(平均 7 d)。 冠狀突骨折按 Regan-Morrey[2]分型,Ⅰ 型 6例,Ⅱ 型 5例,Ⅲ 型 2例;橈骨頭骨折按 Mason[3]分型 ,Ⅰ 型 4例,Ⅱ型 6例,Ⅲ型 3例。肘關節側方穩定Ⅰ級(基本穩定)5例,Ⅱ級(不穩定)5例,Ⅲ級(明顯不穩定)3例。

1.2 術前評分方法 根據冠狀突骨折 Regan-Morrey分型,橈骨頭骨折按 Mason分型和肘關節側方穩定分級,對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(級)分別計 1～3分,將三者總和記分。

2 治療方法

合并有顱腦或胸腹部外傷等危及生命損傷的先行搶救,肘關節只行簡單復位石膏托固定,根據病情使用甘露醇、小劑量激素等藥物,有張力性水皰形成時無菌針抽吸防止皮膚感染。待病情穩定、腫脹消退后盡快手術治療。術前肘關節均常規攝X線片和三維 CT肘關節重建,了解關節骨折的移位情況。

手術按照McKee等[4]治療“恐怖三聯征”的手術規范,依次從深層至淺層修復冠突骨折、前方關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。冠突骨折Regan-MorreyⅠ型行張力帶固定,Ⅱ型和Ⅲ型行張力帶或螺釘或鋼板螺釘內固定。橈骨頭骨折行橈骨頭復位固定或橈骨頭切除。本組中Ⅱ型骨折2例行骨折固定,1例Ⅲ型骨折行橈骨小頭置換。所有小骨折塊盡量用螺釘或細克氏針固定,如固定確實困難的小骨塊可以切除,但應保留其上附驪的韌帶、關節囊,并鉆孔固定于附近骨組織上,必要時可附加內側、后側或前方切口,盡量減輕對關節囊和韌帶的牽拉撕裂。手術結束前松止血帶徹底止血,反復沖洗傷口。關節囊及韌帶必須仔細用可吸收線縫合。活動關節,C型臂機透視骨折無移位后記錄關節最大活動度。固定后關節不甚穩定用石膏托固定2周后再逐步行功能鍛煉。

2.4 術后處理 依術中情況,固定穩定的骨折在術后按無痛規范口服非甾體類止痛藥,行 CPM功能治療,活動范圍小于術中活動范圍約 10°;術后前 3天每天復查一次床邊X線片以了解內固定物有無松動,2周后再次復查。如無異常可逐漸增大活動范圍至正常有石膏固定者 2周拆石膏后行 CPM治療 2周,并定期復查直至骨折愈合。

3 結 果

13例患者術后均獲隨訪,隨訪時間 6～30個月,平均 18.5個月。手術傷口均一期愈合。術后6～10個月骨折達臨床愈合 ,平均 8.3個月。術后6個月,肘關節屈伸度 80°～137°,平均111.5°;旋轉度 90°～150°,平均 120°。 按 Mayo肘關節評分標準 ,優 4例 ,良 3例 ,中 3例 ,差 3例 ,優良率為 53.8% 。 1例術中行橈骨小頭置換,3例術后6～8個月出現異位骨化,未影響功能;1例術后 24個月出現嚴重肘關節疼痛,在院外行關節置換。1例橈骨小頭置換術后28個月X線片示橈骨小頭半脫位,功能尚滿意,未作特殊處理。

4 討 論

肘關節解剖結構復雜,有多個運動軌跡,骨折后必須嚴格解剖復位固定,否則容易產生創傷性關節炎而影響肘關節功能,或喪失功能。

“肘關節恐怖三聯征”為嚴重暴力損傷,受傷機制復雜,不僅骨折嚴重,而且在瞬間暴力作用下,關節周圍韌帶和關節囊也損傷嚴重,因此,詳細分析每例患者的受傷機制顯得非常困難。在 Pugh[1]提出“肘關節恐怖三聯征”以前,該損傷的治療效果并不滿意,主要原因是:a)保守治療沒有重建肘部關鍵結構的穩定性,或者制動時間過長而導致肘關節僵硬,或者肘關節不穩反復發生脫位、半脫位;b)手術治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關節后外側的穩定結構,這類患者的效果多不理想。

近年來,隨著手術治療的報告逐漸增多[6-8],認為手術治療有如下優點:a)可以早期活動關節,減少關節固定時間 ,為關節恢復功能奠定了基礎;b)使關節骨折解剖復位,可以減少創傷性關節炎的發生概率。非手術治療仍是治療的選擇,但必須具備一定條件[9,10]:a)肱尺關節和肱橈關節必須達到中心復位;b)橈骨頭骨折塊相對較小(小于 25%),或骨折沒有移位且不影響前臂的旋轉;c)肘關節必須具有足夠的穩定性,以使肘關節的活動能在 2～3周內開始。

從我們治療的13例患者來看,總體治療結果與相關報道相一致。部分患者需后期進一步處理。我們認為,術前評估的意義及如下:a)術前綜合評分值越低 ,手術效果越好,即:3～4分治療效果優良,5～7分治療效果良或中,大于 8分治療效果差;b)術前評估分值越高,說明受傷暴力越大,關節在受傷時瞬間移位越大,關節周圍軟組織損傷越嚴重,治療效果越差;c)每位患者手術治療前必須按上述方法打分,以決定是否手術和術后可能的預后情況。

本報告中出現晚期并發癥較多的3例患者評分均在7分以上,因此術前評分對預后有較大意義;d)如術前評分預計手術治療效果不佳或可能晚期行關節融合或置換,則選擇非手術治療,可以減輕患者痛苦和節省治療費用。術中、術后注意事項:a)術中必須仔細固定骨折和修復韌帶及關節囊,關閉傷口前必須仔細止血,徹底沖洗傷口,防止骨化性肌炎發生;b)術后早期活動是手術后重獲關節功能的關鍵,除非必須,應盡量減少固定時間;c)出現骨化性肌炎或關節半脫位時,可以觀察一段時間,不必急于處理。

由于作者所收集的患者例數尚不多,該評分方法也略顯粗糙簡單,對暴力與骨折類型與評分值之間確切關系未作生物力學研究,而且,對于更遠期治療效果尚需進一步觀察。因此,尚需要進一步收集病例,并作相關基礎研究,為恐怖三聯癥的治療提供更好的方法。

[1] Pugh DM,M eKee M D.The“ terrible triad” of the elbow[J].Tech Hand Upper Extrem Surg,2002,6(1):21-29.

[2] Regan W,MorreyB.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1348-1354.

[3] 禹寶慶.橈骨頭骨折的治療 [J].國外醫學.骨科學分冊,2005,26(4):251-252.

[4] McKee M D,Pugh DM,Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(Suppl 1):22-32.

[5] Modabber M R,Jupiter JB.Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow join[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(9):1431-1446.

[6] 王艷華,張殿英.肘關節功能評估的現狀 [J].中華創傷骨科雜志,2008,10(10):987-990.

[7] 隗昱 ,張王興,王凡 ,等.肘關節恐怖三聯征的手術治療體會 [J].實用骨科雜志,2010,16(4):251-253.

[8] 陳碩,黃富國,胡曉川,等.肘關節“恐怖三聯征”的手術治療[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(1):45-48.

[9] 張世民,周家鈐,俞光榮.肘關節嚴重損傷三聯征 [J].中國矯形外科雜志,2005,13(10):482-485.

[10] Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122-1130.