復發性腰椎間盤突出癥再手術治療的探討

楊富海,丁廣甫,李濤,沈正波,倪俊強,孟孝君

(河南省漯河市郾城區人民醫院骨科,河南 漯河 462300)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的原因,經非手術治療無效者往往采取手術治療,文獻報告術后復發率為 5%～11%[1],是再次手術的主要原因。作者自 2003年 1月至2009年 12月再手術治療復發性腰椎間盤突出癥 28例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例,男 21例,女 7例;年齡 26～64歲,平均42.2歲。再次手術距初次手術時間6.5個月～13年,平均5.4年。病程 3個月～4.5年 ,平均 12個月。其中 8例有腰部外傷史,11例有腰部過度負重史,4例有推拿按摩史。突出間隙:均為原手術間隙,其中 L3～43例,L4～516例,L5S19例。初次手術方式:單側開窗術 19例,雙側開窗術 4例,半椎板手術 3例,全椎板手術 2例。再次手術前的主要癥狀:單純下肢痛 9例,腰臀痛 5例 ,腰痛伴下肢痛 12例,鞍區感覺麻木及大小便功能障礙 2例。主要體征:腰椎前突變直或側突15例,下肢相應神經根支配區感覺運動障礙 21例,腱反射減弱或消失16例,直腿抬高試驗陽性 17例。再手術前腰椎正側位及動力位 X線片顯示不同程度的椎間隙變窄,節段性不穩 5例;腰椎 CT和 /或 MRI檢查顯示原手術節段椎間盤突出,神經受壓,繼發椎管狹窄 5例,Modic改變(腰椎間盤退變時,椎體終板和軟骨下骨質在磁共振成像上的信號改變,其分為三種類型,Ⅰ型:T1加權像高信號 ,T2加權像低信號,組織學改變為骨質水腫;Ⅱ型:T1和 T2加權像均為高信號,組織學改變為骨質脂肪化;Ⅲ型:T1和 T2加權像均為低信號,組織學改變為骨質硬化)11例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉12例,腰硬聯合麻醉13例,全身麻醉3例。患者取俯臥位,腹部兩側墊枕懸空。沿原手術切口并適當向兩側延長切開,沿棘突旁切開剝離椎旁肌,以上下椎板平面作為原手術區域椎旁肌的切剝深度,并以此平面向外達關節突關節。采用改良擴大開窗術17例,用銳利小骨刀剝離硬膜外瘢痕組織與上下椎板及關節突的結合緣,再用神經剝離器剝離椎板內面并用椎板鉗咬除椎板緣。在距關節突的結合緣外側 1～2 mm用骨刀向外側傾斜10°～15°縱形切開下關節突并取出此骨片 ,此時可看到上關節突。再用骨刀縱行切開上關節突內側部分,用一止血鉗夾持此骨片用神經剝離器沿前側黃韌帶表面向椎管方向分離,可用鉤狀神經剝離器挑起條狀瘢痕黏連帶予以切斷,取出此骨片,顯露硬膜囊和神經根。在適當牽開保護硬膜囊及神經根的前提下徹底摘除椎間盤突出組織,對 5例合并椎管狹窄者同時擴大減壓。對5例腰椎節段性不穩和6例關節突關節切除大于50%的患者施行單節段經椎弓根內固定結合植骨融合術,其中 5例顯露關節突關節外側及橫突 ,并用骨刀和磨鉆處理骨表面形成植骨床并植骨,進行后外側融合;5例切除大部分關節突關節,顯露硬膜囊及神經根并向內側牽開,摘除椎間盤突出組織;用刮匙及特殊器械清除椎間盤達椎體終板,進行椎體間植骨融合;1例完全切除關節突關節,經椎間孔顯露椎間盤,保護上下位神經根及硬膜囊,摘除椎間盤突出組織,再用刮匙及特殊器械清除椎間盤達椎體終板,進行經椎間孔的椎體間植骨融合;植骨來源為減壓切除的骨質和從同一手術切口切取的自體髂骨。硬膜囊及神經根裸露處或硬膜破裂口處用明膠海棉覆蓋后再用生物蛋白膠封閉。

2 結 果

按照國際腰椎研究會分類法結合腰椎影像學表現及術中所見,突出型 6例 ,脫出型 17例,游離型 5例。術中硬膜囊破裂 2例,予以修補,術后采取俯臥位 1周未發生腦脊液漏。術后 1例患者出現神經根損害表現加重,經應用甲潑尼龍和神經營養藥物好轉。術后隨訪1.5～6年 ,平均 42個月。根據Macnab評價標準[2]評定,優 14例,良 11例,可 3例 ,優良率89.3%。術后腰椎X線檢查,6例行椎體間植骨融合患者植骨全部融合,5例行橫突間植骨融合患者 4例融合,無內固定物松動斷裂發生。2例行擴大開窗術患者出現腰椎不穩,但無癥狀,繼續觀察。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥術后復發原因分析 有關復發的原因尚不十分明確,多數學者認為椎間盤突出組織摘除不徹底是術后復發的原因。申勇等[3]認為腰椎間盤突出癥術后復發是由椎間盤所處的病理狀態、患者自身因素(易感性、性別、體重、吸煙等)及術者操作技術等多種因素造成的。陳志明等[4]認為初次手術后由于殘存的椎間盤組織繼續承受載荷,使首次手術時無嚴重退變的椎間盤組織繼續退變、壞死、脫出或游離。本組有17例脫出型和5例游離型也說明了這一點。作者對腰椎間盤突出癥均采取標準的開窗術,術中用不同口徑的直、彎頭髓核鉗反復夾取脫落、游離、松動的椎間盤組織,并用帶鉤的神經剝離器鉤拉髓核鉗盲區的椎間盤組織,用細尿管插入椎間盤加壓沖洗,即使如此仍有突出復發病例。作者認為腰椎間盤突出癥術后復發是多種因素共同作用的結果,初次手術后腰椎結構不完整、椎間盤受力不均、組織繼續發生退變(如椎間隙變窄、椎節不穩、Modic改變等)是復發的病理和力學基礎,外傷、劇烈運動、負重過度和不良的姿勢習慣是復發的誘因。

3.2 復發性腰椎間盤突出癥再手術的顯露問題 腰椎間盤突出癥初次手術后在椎管后壁缺損處及椎管內不可避免地被瘢痕組織所覆蓋。 Songer等[5]研究發現,硬膜周圍的纖維化既來自后方的骶棘肌,亦來自前方損傷的纖維環和后縱韌帶,同時前方的黏連會包繞神經根而導致前方受累。瘢痕組織黏連造成硬膜囊、神經根固定,分離時易撕裂硬膜囊形成腦脊液漏和損傷神經根。因此,怎樣確定瘢痕組織與周圍骨緣及硬膜囊,怎樣確定神經根的邊界和找到切入點進行分離是再次手術顯露的難點。有三種顯露方法進入椎管:a)從上下正常椎板間隙逐步向病變部位暴露;b)沿原手術邊界進行暴露;c)切除關節突關節從椎間孔暴露。第一種方法明顯增加了手術節段及創傷,可能引起腰椎不穩和更廣泛的瘢痕黏連。第二種方法創傷小,但易造成硬膜撕裂;第三種方法必須做內固定及植骨融合,喪失了此運動單位,可能引起相鄰節段椎間盤退變。作者多采用第二種方法并進行改進,用銳利的小骨刀剝離瘢痕組織與上下椎板緣及關節突關節內緣的連接 ,向外傾斜 10°～15°切除關節突關節內側 1～2mm,再用神經剝離器進行分離,此時上下及外側的瘢痕黏連已松解,前側多因椎間盤脫出游離已自行分離,在適當牽開硬膜囊及神經根的前提下徹底摘除椎間盤脫出組織,在顯露保護硬膜囊及神經根的同時注重對關節突關節的保留。

3.3 復發性腰椎間盤突出癥手術方式的選擇 提高手術療效的關鍵是針對復發性腰椎間盤突出癥不同的病理改變、減壓范圍大小而選擇不同的手術方式。Suk等[6]認為傳統的髓核摘除術作為翻修手術治療復發性腰椎間盤突出癥可以取得滿意的結果。靳安民等[7]采取有限化切除僅摘除突出的椎間盤組織,經再次手術摘除優良率為 92.7%。對于單側下肢癥狀、術前影像學顯示椎間盤突出無椎管狹窄和腰椎不穩、初次手術為開窗術者,可再次施行擴大開窗術摘除突出的椎間盤組織 ,本組 17例中有 2例末次隨訪出現腰椎不穩,但無癥狀,需繼續觀察。對于椎間盤脫出巨大或向上下方移位者可采用半椎板切除減壓。對于術前伴節段不穩、伴巨大終板破裂、伴椎管狹窄術中減壓需切除后側骨韌帶復合結構或關節突關節大于1/2者需植骨融合并加用內固定系統。翻修手術也和某些特殊的并發癥有關聯,有17%的病例存在硬膜撕裂,9%患者出現嚴重出血[8]。因初次手術破壞了局部的正常解部結構,形成瘢痕組織并互相黏連,界限不清,再次手術難度明顯增大 ,分離時易損傷硬膜及神經根,增加出血,術中需細致操作,常規準備雙極電凝。對于植骨融合的方式應根據患者術前是否有明顯的腰痛,影像學椎間盤退變的程度、硬膜囊及神經根被瘢痕組織黏連進行分離時的難易程度而決定。對于術前腰痛明顯、影像學表現椎間盤嚴重退變不穩、腰椎后突畸形需要進行椎體間融合。PLIF需要過多的組織分離、椎管內操作和較長的手術時間,會增加出血量和手術并發癥的風險。而PLF僅通過椎間盤脫出的自然分離間隙摘除椎間盤組織 ,然后在橫突間、關節突關節進行植骨,椎管內操作少,手術相對簡單,也有肯定的療效。若術中瘢痕黏連分離及椎管內操作困難時可采用 TLIF手術,切除上下關節突,從患側切除椎間盤,這樣可以避免從后方側正中分離瘢痕組織黏連時造成硬膜及神經根的損傷。李義強等[9]認為此方法治療復發性腰椎間盤突出癥有顯露充分、出血少、減壓充分、縮短手術時間的優點,但必需植骨融合內固定。總之,融合及內固定手術創傷大、出血多、發生并發癥的風險高,且可能使其鄰近節段生物力學負擔增加,易發生鄰近節段退變。因此,對于復發性腰椎間盤突出癥患者要根據初次手術史、臨床表現、體征和相關影像學資料,進行全面分析,制定個體化手術治療方案,術中細致操作,才能獲得滿意療效。

[1] Herronl.Recurrent lumbar disc herniation:Results of repeat laminectomy and discectomy[J].J Spinal Disord,1994,7(2):161-166.

[2] Macnab I.Negative disc exploration:An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patient[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.

[3] 申勇 ,楊大龍,張英澤,等.復發性腰椎間盤突出癥的再手術治療 [J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(4):255-258.

[4] 陳志明,趙杰,連小峰,等.復發性腰椎間盤突出癥的影像學分析及臨床意義 [J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1):12-15.

[5] Songer MN,Ghosh L,Spencer DL.Effects of Sodium Hyacuranate on periduralfibrosis after lumbar laminectomy and discectomy[J].Spine,1990,15(5):550-554.

[6] Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc Herniation:Results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.

[7] 靳安民,姚偉濤,張輝.腰椎間盤突出癥術后療效不佳的原因分析及對策[J].中華骨科雜志,2003,23(11):657-660.

[8] 黨耕町.脊柱手術失敗 [M].北京:人民衛生出版社,2007:121-127.

[9] 李義強,何國雄,鐘小兵,等.經椎小關節入路手術治療復發性腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2011,17(4):307-309.