股骨遠端粉碎骨折微創固定術相關因素分析

王智,彭霞舞,龔輝

(湖南省長沙市中醫醫院骨科,湖南 長沙 410002)

股骨遠端骨折發生率占所有股骨骨折的 4%,骨折后多為粉碎性、不穩定骨折,難以牢固固定[1]。傳統的治療方法出現骨折不愈合、感染等并發癥的概率相對較高。近年來,微創手術越來越多的應用到臨床且療效肯定。2005年4月至2007年3月,我院應用經皮鋼板內固定 /經關節入路經皮鋼板內固定技術治療股骨遠端粉碎骨折12例,取得滿意療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 12例,男9例,女3例;年齡20～73歲,平均 42歲。受傷原因:交通傷 9例 ,高處墜落傷 1例 ,摔傷 2例。按 AO/ASIF分型:33-A3型2例,33-C2型 2例,33-C3型8例。閉合性骨折 10例,開放性骨折 2例,按 Gustilo分型,均為Ⅱ型。合并同側股骨頸骨折 1例,同側脛骨近端骨折2例,神經損傷 1例,顱腦外傷 2例。除 1例外 ,所有病例均為新鮮骨折,手術距受傷時間 8h～23d,平均 8.5d。

1.2 手術方法 采用區域阻滯麻醉或全麻。根據骨折粉碎程度和累及骨干長度 ,5例骨折選用8孔 Link解剖鋼板,2例選用7孔 Link解剖鋼板 ,4例選用 9孔的髁支持鋼板 ,1例選用 8孔的動力髁螺釘。

1.2.1 關節內骨折的處理 對于累及關節的股骨遠端骨折,采用髕旁外側切口,將髕骨翻向內側,充分暴露關節內骨折部分,直視下操作解剖復位髁部骨折,以克氏針臨時固定或松質骨螺釘加壓固定,注意其置入的位置不能影響鋼板放置;合并內外髁冠狀面骨折以4.0 mm或6.5 mm松質骨螺釘經皮固定。

1.2.2 髁上骨折的處理 關節內骨折復位、固定滿意后,利用骨折撐開器或在髁部不影響鋼板安放的位置鉆入 2枚斯氏針,牽引斯氏針對髁上骨折進行間接復位。復位滿意后,經原髕旁外側切口于股外側肌下沿股骨干向近端插入鋼板,調整好位置后擰入遠端螺釘,再在 C型臂X線機透視下確認髁上骨折復位情況及鋼板位置,滿意后在鋼板近端相應螺釘位置做皮膚切口,再依次鉆孔、攻絲、擰入螺釘完成固定。

1.2.3 合并傷的處理 本組合并同側股骨頸基底部骨折1例,予以 2枚空心螺釘固定。 2例同側脛骨近端粉碎骨折,同時用經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis,MIPPO)技術處理。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素預防感染。如果固定牢固,術后 2 d可開始膝關節活動度練習 ,同時也可以開始股四頭肌主動鍛煉。拔除負壓引流管后即可酌情使用 CPM機進行膝關節功能鍛煉。如果骨折固定不可靠,術后處理必須更加慎重。術后每 2周復查一次,骨折臨床愈合后每 2～3月復查一次,觀察內固定及骨折愈合情況。

1.4 療效標準 骨折愈合情況采用X線片來評估,術后療效根據患者的主觀感受及客觀檢查結果按照美國特種骨科醫院膝關節評分(the hospital for special surgery,HSS)評分法[2]進行評估。

2 結 果

本組手術時間為 70～220 min,平均 110 min;術中出血100～550mL,平均 320mL。除 2例失訪外 ,其余術后隨訪5～23個月,平均隨訪 14個月,所有骨折均獲臨床愈合,愈合時間 10周～6個月,平均 3.8個月。膝關節活動度(range of motion,ROM)為伸 0°～8°(平均 2°),屈 85°～140°(平均 115°)。僅有1例患者患肢短縮2cm,均無感染 ,鋼板及螺釘脫出和斷裂,骨折復位丟失。膝關節功能按照患者的主觀感受及客觀檢查結果按照 HSS評分法進行評估 ,優5例,良3例,可 2例,優良率 80%。

3 討 論

3.1 微創手術治療股骨遠端骨折的優越性 股骨遠端骨折多由高能量損傷所致,常導致關節面廣泛粉碎并累及骨干,難以牢固固定,治療非常棘手。許多研究表明[9,10],開放復位內固定治療股骨遠端骨折,因需廣泛剝離骨折周圍軟組織,導致骨折不愈合和需要植骨的概率增高。Miclau等[11]的研究證明鋼板內固定技術的成功有賴于骨折部位的血液供應。而 Farouk等[12-14]在對股骨骨折手術切口的研究中發現,MIPPO技術對股骨骨膜和骨髓血運的損害比傳統入路要小得多。應用MIPPO技術治療股骨遠端骨折,取得良好療效,降低了骨折不愈合、感染等并發癥的發生,而且一般不需要植骨[10]。這是因為MIPPO技術采用間接復位和經皮插入鋼板內固定的方法,骨折斷端不暴露,其周圍絕大部分軟組織未剝離,血供得到最大程度的保護,同時鋼板位于骨膜外,減少了對骨折處血供的干擾有利于骨折愈合,也增強了抗感染的能力。本組病例也未出現骨折不愈合和術后感染的情況,僅有 1例開放骨折的患者因入院時已有傷口感染且合并有糖尿病,對其股骨髁上7cm左右的骨缺損我們采取了抗生素骨水泥填充曠置,8周后二期行帶血管的腓骨通過皮下隧道倒轉植入缺損處,周圍豐富植骨。

3.2 微創手術的注意事項

3.2.1 術前準備 術前完善的影像學資料尤為重要,對于關節內骨折應盡可能進行骨折部位的 CT三維重建,對完善的影像學資料進行仔細分析有助于完整的了解骨折類型和移位情況并據此設計手術入路,選擇合適的內固定器材。

3.2.2 骨折的間接復位 骨折的間接復位及復位效果的維持是M IPPO手術成功的關鍵。我們治療的12例骨折除涉及關節面的骨折外均采用間接復位方法。主要目的是恢復骨的長度、軸向及旋轉上的對線,這也是間接復位的難點。術中主要通過比較雙側肢體的長度和骨性標志的位置以及C型臂X線機監視等方法控制。

3.2.3 入路的選擇 累及關節面的股骨遠端骨折,采用經關節入路經皮鋼板固定術(transarticular approach and percutaneous plate osteosy nthesis,TARPO)處理關節部分,即先采用髕旁外側切口充分暴露關節內骨折部分,直視下操作解剖復位固定,再遵循 MIPPO原則處理干骺端或骨干處骨折。如果采用外側入路處理關節部分,充分暴露十分困難,過分牽開又會造成軟組織的進一步損傷,影響骨折愈合。對于未累及關節面的股骨遠端骨折,采用外側切口以 MIPPO技術處理。

3.2.4 內固定的選擇 近年來,由于 LISS鋼板的生物學特性和具有操作簡單、固定牢靠等優點,正受到人們越來越多的青睞。但由于其價格昂貴,臨床應用受到了很大的限制。我們應用傳統的內固定材料以 MIPPO技術治療股骨遠端粉碎骨折同樣取得了良好的療效。本組病例中,有1例合并血友病甲型,AO分型為 33-C2的病例,術中選擇了相對固定牢固,損傷較小的動力髁螺釘固定,大大減小了手術創傷。對于髁部完整骨折塊小的骨折及合并關節內大量粉碎的骨折多選用解剖鋼板和股骨髁支持鋼板,此類鋼板遠端有多個釘孔,允許多枚螺釘直接擰入粉碎的骨折塊,能增加其穩定性。

3.2.5 術后康復 術后合理的康復鍛煉能協助治療達到最佳效果。術后根據骨折分類、內固定是否牢固及合并傷等情況,指導患者的康復醫療。若骨折固定牢固,患肢不需外固定,術后待拔除負壓引流管后即可酌情使用 CPM機進行膝關節功能鍛煉。在進行關節活動度鍛煉的同時,還應注意股四頭肌等肌力的鍛煉,以改善患肢的功能。對骨折穩定性稍差及合并血管神經損傷者,術后應注意進行股四頭肌肌力等長收縮 ,主動活動踝關節和足趾,4～6周拆除石膏后再循序漸進開展 CPM等鍛煉。術后每 2周復查 1次,根據X線片的情況,逐漸增加患肢負重直至完全棄拐。

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