肩關節前方不穩定關節鏡下治療進展

付仰攀,黃長明,王建雄,范華強,張少戰

(解放軍第 174醫院骨科,福建 廈門 361003)

肩關節是人體諸多關節中活動度最大的關節,亦是脫位發生率最高的關節之一。肩關節的穩定性主要依靠肩關節周圍肌肉、肩盂的外形、盂唇以及關節囊、盂肱韌帶等軟組織結構而非骨性結構來維持,如上述軟組織結構的完整性遭到破壞,則肱骨頭不能在肩關節運動全程中保持于肩盂的中心位置,從而出現肩關節前方不穩定。

1 肩關節前方不穩定的病理改變

導致復發性肩關節前方不穩定的可能病理改變包括:Bankart損傷、ALPSA損傷、GLAD損傷、SLAP損傷、HAGL損傷、Hill-Sachs損傷。有文獻報道肩關節前方不穩定前下盂唇損傷的發生率為 53%～100%,HAGL損傷的發生率為 9%～39%,Hill-Sachs損傷的發生率為31%～80%。

目前多將前下盂唇損傷分為 Bankart損傷、ALPSA損傷、GLAD損傷。ALPSA損傷是Neviaser于1993年提出并命名,定義為前下盂唇連同相應局部骨膜套袖狀撕裂。與Bankart的區別是盂唇相應區域的骨膜完整,盂唇和骨膜向盂頸回縮、低位固定。GLAD損傷是單純前下盂唇的關節內損傷,不伴骨膜損傷,盂肱下韌帶的止點完整。HAGL損傷是Wolf等于 1995年提出。龔熹[1]等對52例肩關節前方不穩定患者進行了關節鏡檢查,得出最常見的病理改變依次為:前下盂唇損傷、Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、前下盂骨及軟骨損傷、SLAP損傷、肩袖損傷,其發生率分別為98.1%、96.15%、61.5%、57.7%、55.77%、13.5%。前下盂唇損傷時磨損消失在單純創傷組較多,ALPSA損傷在關節松弛組較多,前下盂軟骨及骨缺損在單純創傷組較多,Hill-Sachs損傷在關節松弛組以淺或軟骨損傷為主,在單純創傷組則以較寬深或骨性損傷為主。 2006年姜春巖等[2]在28例中發現 100%Bankart損傷,SLAP損傷 2例,肩袖損傷 1例,關節內游離體 1例。 Hill-Sachs損傷沒有描述。 2009年陸偉等[3]對 22例肩關節 Bankart損傷行 GII固定,其中合并 6例SLAP損傷、4例肩袖損傷、9例 Hill-Sachs損傷。

Bankart損傷的定義是指盂肱關節的前下部結構包括盂肱關節囊的前下部、盂肱下韌帶的前束或前下部盂唇自肩盂邊緣處撕脫。肩關節的反復脫位會損傷到肩盂前下方的關節軟骨并破壞其周圍的盂唇組織,伴有前肩胛骨頸部骨膜破裂,肩胛盂與盂唇間出現一道明顯的空隙,軟骨缺損會導致肩盂邊緣高度的降低,從而進一步影響肩關節的穩定性。典型的 Bankart損傷為肩盂前下 1/4盂唇增厚處的撕裂,是由于肱骨頭反復脫位及復位時形成的剪切力造成的。劉玉杰[4]等術中發現 Bankart損傷為肩關節囊-韌帶-盂唇復合體與肩盂分離、移位,兩者之間形成明顯的溝豁狀裂隙,前關節囊和韌帶組織松弛。損傷部位多位于右 2、3、4點鐘的位置 (右側)。骨性缺損亦可造成肩關節不穩定,關節鏡下肩盂的倒梨形改變(其下半部起來比上部窄),可能出現以下情況:大的骨片 Bankart缺損,不帶有骨片的 Bankart損傷,但是肩胛盂前下方有壓縮性缺損,肩胛盂出現倒梨形說明肩胛盂的骨缺損至少缺損在25%以上。Burkhart[5]描述了一種嚙合性Hill-Sachs損傷:在上肢處于運動功能位時,Hill-Sachs缺損就會交鎖于肩胛盂前方,引起關節半脫位,在 Kim等[6]人的研究中,骨缺損的面積大于30%將顯著增加修復后的再脫位。通過 Itoi等尸體研究,如果骨缺損超過關節盂橫徑的 21%,Bankart損傷修復后,前下的平移穩定性將顯著降低。因此,合并有較大骨缺損的患者有再脫位的傾向。Burkhart[5]在2000年單純使用關節鏡錨釘縫線技術對194例患者進行 14～79個月的隨訪,沒有明顯骨質缺損的病例中,關節不穩的復發率為4%,而伴有明顯的骨質缺損的患者術后復發率高達67%,他們認為對于大面積的骨質缺損,應該采用骨質復原技術而不是標準的關節鏡下Bankart修復技術。

2 肩關節前方不穩定的診斷

肩關節前方不穩定的診斷主要依據詳細的病史調查和細致的體格檢查。前方不穩占肩關節不穩的 85%～95%,前方脫位時,患肢常固定在輕度的外展外旋位,輕微移動便可產生疼痛,有時出現短暫的廢臂綜合征。詢問病史時應該了解肩關節前方不穩定是否主動,若可通過主動地肌肉收縮致肩關節脫位,則必須考慮是否有精神疾病。

在詳細了解患者的病史及發病機制后,應該進行詳盡的查體。檢查時應該從健側查起,常用于評估肩關節松弛程度的負荷試驗、抽屜試驗及凹陷征,常用來了解肩關節不穩定情況的恐懼試驗、加強試驗、復位試驗及撤力試驗。但有時這些并不能明確指導如何進行手術,還需借助于輔助檢查。輔助檢查常用的方法有 X線、普通 CT、CT A/MRI、M RA。X線可以很好的顯示關節骨性結構,但他對關節盂唇、關節囊、韌帶等軟組織病變的診斷敏感性差。CTA檢查診斷盂唇病變的敏感性及特異性達 88%和 100%,診斷前上盂唇、前下盂唇、后盂唇病變的敏感性分別為 66%、94%、100%[7],診斷關節囊松弛的敏感性及特異性均為100%。M RA對前下盂唇損傷診斷準確率為89%,敏感性為 88%,特異性為91%。對上盂唇病變診斷的敏感性比MRI明顯增高[8]。CT三維重建對肩胛盂骨質缺損診斷具有重要的意義。關節鏡下檢查是診斷的另外一種方法,關節鏡下最常見的病理改變為盂唇撕裂,還可以見到盂唇撕脫后其與肩盂間的缺損部被大量的瘢痕組織填充,需用探鉤或剝離尺仔細探查盂唇邊緣。對于前盂唇的撕脫骨折,關節鏡甚至可觀察到肩盂的倒梨形改變,此時需改變單純的關節鏡下盂唇修補,需行關節外動力性穩定重建術。

3 關節鏡下肩關節前方不穩定的治療

隨著肩關節鏡技術的進展,關節鏡手術已成為肩關節疾病重要的診斷和治療方法。Detrisac等在1982年首次利用金屬 U型釘在關節鏡下實施了肩關節的穩定技術,但很快就被放棄了。1987年M organ等[9]描述了關節鏡下經肩盂下方打孔過線固定盂唇及關節囊的肩關節穩定手術,之后一些學者進行了技術上改進,但與切開手術相比復發率較高,由于手術技術和對于肩關節前方不穩定的病理特征尚未完全掌握,關節鏡下修補 Bankart損傷術后復發率達15%～40%。

Snyder等[10]開始使用可吸收和不可吸收的縫合錨釘進行手術,他的優點在于術中可將關節囊結構上移并保持適當的張力。 Richmond應用縫合鉚于 17例患者1年內隨訪優良率為94%。Bankart損傷的修復原理:重建肩關節盂唇的高度并恢復盂唇關節囊復合體的完整性,以重建肩關節前方的穩定性;肩關節周圍的關節囊韌帶組織不僅有機械性的限制作用,而且這些組織中的本體感覺器對調節關節主動穩定結構的活動起重要作用[11,12]。

隨著近年來關節鏡設備和專用器械及術者的培訓,關節鏡下修復 Bankart損傷逐漸興起,正確選擇適當的病例,嚴格掌握關節鏡治療手術指證,提高術者的操作水平,術后長期、嚴格的功能康復鍛煉,關節鏡治療的療效正逐漸優于切開手術。

Karlsson對 50例患者采用縫合錨修復關節囊復合體,成功率為86%。Martinez等[13]對 44例肩關節前方不穩定行關節鏡下縫合鉚釘修復關節囊后,再通過再縫合肩胛下肌腱,從而加強并增加Putti-Platt修復效果,術后無復發率 ,但5例患者因輕微的疼痛沒有回到體育活動中。2005年 Calvo等[14]對61例患者進行肩關節鏡手術,獲得了良好的效果,認為前盂唇骨質缺損的大小與術后復發脫位有關,關節鏡對術后過頂運動及接觸性運動更有優勢,年齡越小,術后進行高風險的運動均使肩關節復發率升高,Bankart損傷、Hill-Sachs病變或縫合錨的數量并不影響臨床結果。2010年Tapio Flinkkila等對 186肩進行研究表明 ,Hill-Sachs和肩盂面積缺損、年齡、關節囊松弛是術后復發的風險因素,其中年齡起最重要作用。Itoi等[15]認為肩盂缺損大于15%后進行肩關節鏡手術,術后有較高的發生率,對于小骨損傷沒有影響的結果。而Burkhart等認為肩盂缺損小于30%為肩關節鏡手術指證,因此,建議術前進行適當的影像學檢查排除肩盂邊緣骨折范圍大小,選擇行切開或關節鏡手術[16]。 Reeve[17]等也認為患者術后進行高風險的運動會使脫位復發率升高,早期手術比晚期手術可降低術后復發率。劉玉杰等[18]通過關節鏡下可吸收鉚釘治療 16例 Bankart損傷,經過3年隨訪觀察,術后無復發率。 2004年 Freedman等[19]報道進行可吸收釘固定,對比了開放及鏡下手術術后復發率分別為10.3%及20.3%。 Elmlund等[20]排除了 Hill-Sachs病變、骨性 Bankart病變或多方向不穩的病例,進行關節鏡下手術可吸收釘固定,術后復發率為 18%。Castagna等[21]進行后關節囊緊縮縫合錨釘固定,認為術后并沒有明顯降低術后復發率及影響肩關節旋轉活動。Baris Kocaoglu等[22]進行有結錨釘及無結錨釘修復 Bankart損傷,術后復發率無明顯差異,無結錨釘提供一個直接、安全、不用打結及低損傷的修復,提供一個簡便的關節鏡手術程序。臨床觀察表明了無結縫合錨具有明顯的關節囊改變和優良的骨內固定術,但是無結錨釘后期錨釘會逃逸,并會在骨性及軟組織之間形成大的間隙,是術后失敗的重要原因[23],但有結錨釘術后肩關節疼痛較無結低。En-Rung Chiang等[24]認為復發的危險因素有:關節囊盂唇結構不良、關節囊松弛和運動的類型。殘留的關節囊冗長和關節囊韌帶的塑性變形與復發有關,故而單獨的 Bankart修復不能完全糾正不穩。因此 Bankart修復和緊縮松弛的關節囊是恢復肩關節穩定性的關鍵因素。他們在術中注意到關閉肩袖間隙可以限制肱骨頭的移動,可以對前下方盂唇修復有保護作用。認為在Bankart損傷修復中 ,前下和后下方的松弛都應該處理。馬佳等[25]對 44例進行修復,其中 2例術后復發脫位,認為盂唇縫合射頻緊縮后仍殘留有 Sulcus征陽性者,需在外展外旋位進行封閉肩袖間隙。對于肩關節盂唇骨質小于30%并 Hill-Sachs損傷,伴有嚙合時,Yamamoto等[26]對其進行 Remplissage手術,術后取得良好的效果,對于超過 30%肩盂骨質缺損需行 Latarjet重建術。2006年 Re等[27]對巨大的 Hill-Sachs缺損進行肱骨頭成形術,術后取得了良好效果。Purchase等[28]對嚙合性 Hill-sachs進行將后關節囊及岡下肌固定在 Hill-sachs骨缺損上,后再行前方的 Bankart修復。術中打結方法也可影響手術效果 ,Ilahi對[29]比了四種縫線,即 Orthocord、 Ethibond、 Fiberwire及 Ultrabraid,結果顯示后兩者打結的體積大于前兩者。

總之,關節鏡進行肩關節前方不穩定手術與傳統切開比較,其關節鏡下檢查的視野能夠克服切開直視手術的盲區,直接了解關節內各結構的損傷,可同時治療關節內軟組織損傷如肩袖損傷;切口小、手術時間短、感染機會減小;對關節內生理環境干擾少,并發癥少,疼痛輕,恢復快,功能好 ,預后好。創傷小,有利于早期功能鍛煉。但其各個研究術后復發率不一,考慮可能與研究者對病例篩選及適應證把握不同等造成,但將隨著技術發展、對病理深刻了解、術后嚴格的康復訓練等,肩關節鏡手術術后復發率將會越來越低。

[1] 龔熹 ,崔國慶,王建全,等.復發性肩關節前脫位的臨床病理表現 [J].中華骨科雜志,2006,26(6):399-403.

[2] 姜春巖,馮華,洪雷 ,等.復發性肩關節前脫位的關節鏡治療 [J].中華骨科雜志,2005,25(6):321-325.

[3] 陸偉,崔國慶,王大平,肖德明,等.關節鏡下 GII錨釘固定治療肩關節Bankart損傷的療效分析[J].深圳中西醫結合雜志,2009,2(1):16-18.

[4] 劉玉杰,王志剛.關節鏡下可吸收鉚釘固定修復Bankart損傷 [J].中華外科雜志 ,2005,55(8):1072-1074.

[5] Burkhart SS,De Beer JF.Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs:significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion[J].Arthroscopy,2000,16(7):677-694.

[6] Kim SH,Ha KI,Cho YB,et al.Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder:two to six-year followup[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(8):1511-1518.

[7] Fanelli GP,Erme M,Francioso A,et al.64-slice M DCT arthrography in shoulder instability:our experience[J].Radiol Med(Torino),2007,112(4):572-580.

[8] Dewing CB,McCormick F,Bell SJ,et al.An analysis of capsular area in patients with anterior,posterior,and multidirectional shoulder instability[J].Am J Sports Med,2008,36(3):515-522.

[9] Morgan CD,Bodenstab AB.Arthroscopic Bankart suture repair:technique and early results[J].Athroscopy,1987,3(2):111-122.

[10] Snyder SJ,Karzel RP,Fezkel RD.et al.SLAP lesions of the shoulder[J].Athroscopy,1990,6(4):274-279.

[11] Gohlke F,Janssen E.Histopathological findings in the proprioception of the shoulder joint[J].Orthopade,1998,27(8):510-517.

[12] Jerosch J,Thorwesten L.Proprioceptive abilities of patients with post-traumatic instability of the glenohumeral joint[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,1998,136(3):230-237.

[13] Martinez Martin AA, Herrera RA, Panisello Sebastian JJ.et al.Use of the suture anchor in modified open Bankart reconstruction.International Orthopaedics[J].1998,22(5):312-315.

[14] Calvo E,Granizo JJ.Criteria for arthroscopic treatment of anterior instability of the shoulder[J].J Bone Joint Surg,2005,87(5):677-683.

[15] Itoi E,Lee SB,Berglund L J,et al.The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bank art repair:a cadaveric study[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(1):35-46.

[16] Burkhart SS,DeBeer JF.Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs:significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion[J].Arthroscopy,2000,16(7):677-94.

[17] Reeves B.Experiments on the tensile strength of the anterior capsular structures of the shoulder in man[J].J Bone Joint Surg,1968,50(4):858-865.

[18] 劉玉杰,王志剛.關節鏡下可吸收鉚釘固定修復Bankart損傷 [J].中華外科雜志,2005,55(16):1072-1074.

[19] Freedman KB,Smith AP,Romeo AA,et al.Open Bankart repair versus arthroscopic repair with transglenoid sutures or bioabsorbable tacks for Recurrent Anterior instability of the shoulder:a meta-analysis[J].Am J Sports Med,2004(32):1520-1527.

[20] Elmlund A,Kartus C,Sernerl N,et al.A long-term clinical follow-up study after arthroscopic intraarticular Bankart repair using absorbable tacks[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(7):707-712.

[21] Castagna A,Mario Borroni M,Pelle Rose G,et al.Effects of posterior-inferior capsular plications in range of motion in arthroscopic anterior bankart repair:a prospective randomized clinical study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17(2):188-194.

[22] Baris Kocaoglu,Osman Guven,Ufuk Nalbantoglu,et al.No difference between knotless sutures and suture anchors in arthroscopic repair of Bankart lesions in collision athletes[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17(3):844-849.

[23] Antonogiannakis E,Yiannakopoulos CK,Karliaftis K,et al.Late disengagement of a knotless anchor[J].Arthroscopy,2002,18(8):40.

[24] En-Rung Chiang a,Jung-Pan Wanga,Shih-Tien Wang,et al.Arthroscopic posteroinferior capsular plication and rotator interval closure after Bankart repair in patients with traumatic anterior glenohumeral instability-A minimum follow-up of5 years[J].Injury,2010,41(2):1075-1078.

[25] 馬佳 ,崔國慶,王健全,等.肩關節鏡治療復發性肩關節前脫位 [J].中華外科雜志,2008,57(8):581-583.

[26] Yamamoto N,Itoi E.Contact between the glenoid and the humeral head in abduction,external rotation,and horizontal extension:a new concept of glenoid track[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(5):649-656.

[27] Re P,Gallo RA,Richmond JC.Transhumeral head plasty for large Hill-Sachs lesions[J].Arthroscopy,2006,22(7):798.

[28] Purchase RJ,Wolf EM,Hobgood ER,et al.Hillsachs"remplissage":an arthroscopic solution for the engaging hill-sachs lesion[J].Arthroscopy,2008,24(6):723-726.

[29] Ilahi OA,Younas SA.Security of knots tied with ethibond、fiberwire,orthocord,or ultrabraid[J].Am J Sports Med,2008,36(12):2407-2014.